O que o não especialista deve saber sobre risco cardiovascular no DM2

Já é bem estabelecida a associação entre diabetes mellitus e aumento do risco cardiovascular. Baseada nessa importância, a American Diabetes Association (ADA) publicou um consenso recomendando o rastreio precoce para diagnóstico de insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e diabetes mellitus. Sendo assim, os principais guidelines também fazem recomendações sobre manejo de microalbuminúria, pressão arterial, controle glicêmico e lipídico em pacientes de alto risco como forma de prevenção secundária. 

Recentemente, foi publicada uma revisão cujo objetivo é focar no manejo das condições associadas a risco cardiovascular elevado em pacientes com diabetes mellitus. Segue abaixo um breve resumo dela. 

As doenças cardiovasculares (DCV) são a causa-líder de morte a nível global, acometendo pelo menos metade da população mundial. Hipertensão, hiperglicemia e hiperlipidemia estão fortemente associadas a obesidade, síndrome metabólica, diabetes mellitus tipo 2, insuficiência renal crônica (IRC), doença aterosclerótica, insuficiência cardíaca, esteato-hepatite não alcoólica. Baseado na seriedade desse problema, a ADA lançou um consenso sobre o manejo das principais comorbidades. 

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Diabetes Mellitus (DM) 

A ADA recomenda dosagem de hemoglobina glicada (Hba1c) duas vezes ao ano em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com metas glicêmicas no alvo e a cada quatro meses em pacientes com tratamento mais intenso, ou que sofreram modificações e necessitam de acompanhamento mais próximo.  

A monitorização contínua de glicose pode ser útil para pacientes com alto risco de hipoglicemia ou com Hba1c com valores incongruentes. 

Os guidelines mais recentes recomendam tratamento individualizado com meta de Hba1c variando de 7.8 moml/L a 10.2 mmol/L. Níveis mais elevados podem ser considerados em pacientes mais debilitados e com baixa expectativa de vida. 

Pressão arterial (PA) 

Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é precursora de insuficiência cardíaca e doenças cardiovasculares.  

De acordo com as principais diretrizes, o alvo pressórico deve ser PA < 130x 80 mmHg associado a mudanças no estilo de vida (redução de sódio e aumento do consumo proteico, além de prática de atividade física regular e perda ponderal). 

Para pacientes com PA entre 130×80 e 160×100 mmHg, pode-se iniciar o tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensinogênico (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou diurético tiazídico ou bloqueador de canal de cálcio diidropriridínico.  

Já para pacientes com PA >150×90 mmHg, é recomendado iniciar já com duas drogas. Na presença de microalbuminúria, IECA ou BRA devem fazer parte da primeira opção terapêutica. Por fim, pacientes com hipertensão arterial resistente (usando mais de 3 classes de medicações), podem se beneficiar do antagonista do receptor de mineralocorticoide. 

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Perfil Lipídico 

Em pacientes com DM, é razoável avaliação do perfil lipídico no início do tratamento e 1 x ao ano em pacientes com mais de 40 anos.  

Para pacientes com DM, acima de 40 e sem DCV estabelecida, é recomendado estatina de baixa potência; enquanto para os pacientes com DCV estabelecida, deve-se usar estatinas de alta potência. 

Já para pacientes entre 40-75 anos sem DCV, deve-se utilizar estatinas de moderada potência para aqueles que possuem DCV, utilizar estatinas de alta potência. 

Para hipertrigliceridemia acima de 500mg/dl, recomenda-se o uso de fibratos, visando evitar pancreatite. 

Para todos os pacientes com alteração no perfil lipídico, o tratamento medicamentoso deve ser aliado a mudança de estilo de vida. 

Terapia antiplaquetária 

Não há dados suficientes para recomendar o uso de aspirina como forma de prevenção primária em pacientes que nunca apresentaram evento cardiovascular e seu uso para esse fim permanece controverso.  

No entanto, em pacientes que já apresentaram eventos (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), seu uso é recomendado como forma de prevenção secundária. 

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Medicações com benefício renal e cardiovascular 

É recomendado que para pacientes com DM2 e DCV e/ou IRC, inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2i) ou agonista do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) sejam primeira linha de tratamento pelos seus benefícios cardiorrenais bem estabelecidos. 

Conclusão: 

O rastreio e diagnóstico precoce das comorbidades associadas ao diabetes mellitus é fundamental para um melhor tratamento e redução dos desfechos negativos. O tratamento deve ser individualizado com educação do paciente acerca das etapas do manejo, além de incentivo a mudanças de estilo de vida.