ADA 2024: Revisitando o manejo do diabetes em pacientes transplantados

O transplante de órgãos sólidos, sobretudo rim e fígado, é uma condição relacionada a maior risco de desenvolvimento de diabetes, seja pelo uso de imunossupressores ou outros fatores. Apesar de comum, essa situação carece de grandes ensaios clínicos para evidências sobre seu melhor manejo. No congresso da American Diabetes Association (ADA 2024), um dos simpósios de destaque foi justamente para revisão e debate, à luz das evidências atuais, do diagnóstico e manejo adequado do diabetes nesse cenário. 

Diabetes em pacientes transplantados

Na última década, todos os tipos de transplante de órgãos sólidos vêm aumentando. Tal situação será cada vez mais comum na prática, sendo importante que todos os médicos que tratem tais pacientes reconheçam a associação e as principais nuances do assunto.  

A incidência do diabetes mellitus pós transplante (DMPT) varia, chegando a 30% após transplantes renais e 40% após transplantes hepáticos após cinco anos. Historicamente, havia uma falta de consenso sobre o diagnóstico. 

Os principais fatores de risco podem ser divididos em não relacionados ao transplante, tais como os normalmente associados ao DM2 (idade, obesidade, critérios de síndrome metabólica) e aqueles diretamente ligados, como uso de glicocorticoides, inibidores de calcineurina (tacrolimus > ciclosporina), hepatite C ou CMV, ganho de peso, doador cadáver e também incompatibilidade HLA, ou seja, fatores que aumentam a chance de necessidade de maior imunossupressão.  

A grande maioria dos diagnósticos acontece logo no primeiro ano, apesar do risco ser contínuo. Sua importância é que o diabetes afeta diretamente os desfechos ligados ao transplante, desde rejeição a mortalidade, sobretudo por causas cardiovasculares. E por que o diabetes acontece? 

Em primeiro lugar, o uso de corticoides e inibidores de calcineurina (além dos inibidores de mTOR, que podem elevar discretamente a glicemia mas sobretudo levar a dislipidemia), medicações diabetogênicas. O tacrolimus, sobretudo, é o grande líder dessa associação, levando sobretudo a menor secreção de insulina, aumentando a chance de apoptose de células beta e promovendo maior resistência insulínica. 

Quanto ao diagnóstico, a ADA recomenda os mesmos critérios de DM2, porém é importante reforçar que o TOTG 2h tem melhor acurácia, sendo que em 69% dos diagnósticos firmados pelo TOTG são perdidos quando baseados apenas na HbA1c e na glicemia de jejum. 

Recentemente, em janeiro de 2024, foi publicado o terceiro consenso internacional em DMPT, que sugere realizar screening de fatores de risco para diabetes e realizar um TOTG pré transplante naqueles que se encontram em fila de espera; monitorização glicêmica precoce após o transplante e realizar o TOTG 75g 10-13 semanas depois do transplante para detecção precoce, repetindo após um ano e avaliando fatores de risco adicionais desenvolvidos ao longo do acompanhamento. 

Quanto ao tratamento, ainda não há de fato grandes estudos sobre o assunto e as preferências variam de acordo com as instituições. Contudo, durante o manejo intra hospitalar, é importante priorizar o uso de insulinoterapia. 

Nos pacientes em cenário ambulatorial, o terceiro consenso internacional em DMPT recomenda preferir o uso de metformina, inibidores de DPP-4, inibidores de SGLT-2 ou agonistas de GLP-1. 

Observações adicionais em diabetes e transplante hepático 

Com relação ao transplante hepático, vale destacar a importância da hepatite C previamente ao transplante e o uso de imunossupressores, sobretudo o tacrolimus, como mencionado.  

Quanto ao tratamento, atualmente o tratamento com insulinoterapia nesse cenário é o preferido. A terapia com antidiabéticos é desafiadora, já que os dados são muito limitados nesse cenário. Quanto às classes de antidiabéticos, de acordo com a Dra. Palak Choksi, em sua instituição: 

• Metformina: Pode ser considerada, contudo os dados em pacientes pós transplante hepático são limitados. 
• Os inibidores de DPP-4 são drogas consideradas seguras, apesar de pouco eficientes e podem ser consideradas; 
• Inibidores de SGLT-2 e agonistas de GLP-1: dados limitados, porém podem ser considerados, sobretudo três a seis meses pós transplante 
• Glitazonas: Uso limitado por retenção hídrica, ganho de peso e risco de fraturas.  
• Sulfonilureias e glinidas: seu uso deve ser desencorajado (risco de hipoglicemias, ganho de peso e metabolismo hepático). 

Perspectivas

Por se tratar de uma situação específica, ainda carecemos de grandes evidências sobre o assunto. Contudo, a tendência é que em breve tenhamos mais dados disponíveis, uma vez que até mesmo o surgimento de medicações como inibidores de SGLT-2 e agonistas de GLP-1 e seus benefícios em termos cardiorrenais não são tão antigos. As drogas parecem ser as mais promissoras nesse cenário também, porém aguardemos mais dados para de fato concluir sobre o assunto. No momento, a recomendação é seu uso com cautela e seguimento próximo. 

Confira os destaques do ADA 2024!