Caso clínico: Otimização do tratamento do DM2

Paciente, 60 anos, sexo masculino, em acompanhamento regular com endocrinologista devido a diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos. Como outras comorbidades, também apresenta hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença aterosclerótica e esteatose hepática. 

Como medicações de uso contínuo faz uso de: Losartana 50mg 12/12h + Hidroclorotiazida 25mg/dia + Rosuvastatina 20mg/dia + Glifage Xr2g/dia + Azukon mr 30mg/dia. Paciente nega alergia medicamentosa, nega tabagismo e é etilista social aos fins de semana (duas vezes por semana com média de três cervejas por dia). 

Pratica atividade física regular com caminhada e musculação 4 x/semana (início há dois anos, pois antes era sedentário) e acompanhamento nutricional com dificuldade em aderir ao plano alimentar. Nega cirurgias prévias ou internações hospitalares por motivo de doença. 

Exame físico 

Paciente lúcido e orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupnéico em ar ambiente. 

PA: 132×78 mmHg; FC: 70 bpm; Peso: 80 kg Alt:1,72; IMC: 27,11 kg/m2; CA:90 cm 

AR: MVUA, sem RA. 

AVC: RCR, 2T, BNF, sem sopros. 

Abdome: Atípico, peristáltico, sem massas palpáveis, timpânico. 

Membros inferiores: Pulsos pedioso palpáveis, sem edema, reflexos preservados 

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Exames laboratoriais/de imagem recentes 

>> Hba1c:8,4%/Gli: 145/U:32/Cr: 1,5/B12:534/ColT:211/Tg:135/HDL:64/LDL:120/Não-HDL:147, spot urinário com Relação albumina/creatinina >50mg/g. 

Cl Cr CKD-EPI:53 ml/min/1,73 (IRC grau 3) 

>> USG de abdome total: Esteatose hepática leve 

>> Eco-doppler de carótidas: Obstrução de 30% em carótida direita e 50% em carótida esquerda. 

Qual seria a melhor opção medicamentosa para otimizar o tratamento desse paciente? 

Em primeiro lugar, a decisão terapêutica deve ser compartilhada com o paciente, levando em consideração os efeitos cardiovasculares e renais, eficácia, risco de hipoglicemia, impacto no peso, efeitos adversos, preferências do paciente e custo. 

 Além disso, a mudança do estilo de vida (prática regular de atividade física e alimentação equilibrada de preferência com acompanhamento nutricional) deve sempre caminhar ao lado da estratégia medicamentosa. 

Para indivíduos não gestantes, a meta de Hba1c é inferior a 7,0%. Além disso, mais especificamente em adultos com diabetes tipo 2 e risco estabelecido ou alto de doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca (IC) e/ou crônica doença renal (DRC), o plano de tratamento deve incluir agente(s) que reduzam o risco de doenças cardiovasculares e renais (por exemplo, inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 – iSGLT2 e/ou agonista do receptor de peptídeo 1 – GLP-1). 

Desse modo, no caso do paciente acima, uma boa opção terapêutica seria um iSGLT2, visto que o paciente já apresenta doença renal crônica do diabetes estabelecida, visando evitar a progressão dela, além de reduzir eventos cardiovasculares, necessidade de hospitalizações, além de claro, melhor controle glicêmico.