Efetividade do uso do CGM em pacientes com DM2

O uso da tecnologia em diabetes é um tema cada vez mais em voga. Seu uso e pesquisa vem crescendo vertiginosamente na última década, fora do país e mesmo em território nacional. Dentro do tema, o assunto “monitores contínuos de glicose”, ou CGM, são junto dos dispositivos de infusão contínuos de insulina (ou bombas) os de maior interesse. Os CGMs são dispositivos capazes de monitorar a glicose intersticial, com alta correlação com os níveis de glicemia capilar. Por isso são ferramentas que conhecidamente trazem melhora na qualidade de vida e aparentemente podem trazer benefícios em impactos a curto prazo no controle glicêmico. 

Atualmente os dispositivos são classificados em 3 tipos: 

• rtCGM (real time, ou tempo real): salvam os dados de forma automática em curtos períodos de tempo  

• fCGM (flash, ou intermitente): requerem a checagem de dados através de um dispositivo de leitura 

• CGM profissional (ou “cegos”): são aqueles que fornecem também os dados da glicose intersticial mas apenas num relatório final disponibilizado ao médico, no qual o paciente não tem acesso. Mais usado em cenários de pesquisa ou instituições. 

Leia mais: Perfil glicêmico em gestantes com e sem DMG por CGM

Diversos estudos, inclusive ensaios clínicos randomizados (RCTs) apontam para o benefício no uso de tais dispositivos em indivíduos com DM1, havendo impacto em melhora de HbA1c, tempo no alvo e até mesmo redução de hipoglicemias em alguns desses estudos. Ainda, o estudo CONCEPTT evidenciou que o uso de CGM tempo real em gestantes com DM1 pode impactar positivamente no controle glicêmico durante a gestação e também em melhores desfechos materno-fetais. 

O campo de menores evidências, por incrível que pareça, é do impacto do uso de diferentes tipos de CGM em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Apesar de muito mais prevalente, há de fato uma dificuldade maior em unificar os achados em indivíduos com DM2, visto que o tratamento pode diferir consideravelmente entre pacientes, o que pode impactar diretamente no controle glicêmico e no benefício visto no uso dessa ferramenta. Além disso, é fundamental destacar que os achados podem variar se o estudo foi realizado em indivíduos que utilizaram CGM real time ou flash, sendo que estudos mostram uma discreta superioridade no uso do CGM real time. 

Para melhor entendimento dos dados atualmente disponíveis em literatura, foi realizada uma metanálise sobre o impacto do uso de CGMs em indivíduos com DM2, publicada em 2024 no Journal of Clinical Endocrinology and Metabology (JCEM), um dos principais periódicos da endocrinologia. 

O ESTUDO 

O estudo foi uma metanálise de ensaios clínicos randomizados que incluiu, após a seleção realizada pelos autores (selecionando estudos entre 2016 e 2022, em inglês), 14 estudos, sendo 9 com rtCGM e 5 com fCGM, que reportaram como desfechos primários HbA1c, tempo no alvo (70 a 180 mg/dL) ou tempo em hipo ou hiperglicemia. Foram excluídos estudos que não fossem RCTs, limitados a DM1 ou gestantes.   

Os critérios de inclusão foram adultos (maiores de 18 anos) com DM2. Foram excluídos participantes com YYY 

O objetivo do estudo foi avaliar o impacto do uso do CGM em indivíduos com DM2. Para isso, foram conduzidas análises no pool de todos os dados obtidos e também individualmente entre rtCGMs e fCGMs (visto as diferenças pontuadas na introdução). 

Ao final, dados de 1647 participantes foram incluídos, sendo 825 em uso de rtCGM e 822 nos 5 estudos que avaliaram o uso do fCGM. 

Veja também: Semaglutida e eventos cardiovasculares em pacientes obesos sem DM2 

Quanto à população, a média de idade dos estudos de rtCGM foi de 55 a 63 anos, sendo 59% do sexo feminino, com média de tempo de diabetes variando entre 10 a 17 anos. A duração média dos estudos variou de 12 a 32 semanas (mediana: 12 semanas), sendo que a maioria dos indivíduos estavam em uso de antidiabéticos orais, com ou sem uso de insulina. A maioria dos dispositivos utilizados nesses estudos foi o Dexcom. 

As características dos participantes dos estudos com fCGM foram muito parecidas, porém com média de duração do estudo mais longa (10 a 52 semanas, com mediana de 24 semanas). Em dois dos estudos os participantes utilizavam apenas insulina como tratamento. O dispositivo mais usado foi o Libre. 

O USO DO CGM REDUZ A HEMOGLOBINA GLICADA 

O florest plot da análise do impacto dos CGM na HbA1c foi favorável, demonstrando uma redução média de – 0,32% de HbA1c na análise conjunta dos 14 estudos, sem heterogeneidade detectada (I² = 0,0%, p = 0,62). A análise do Funnel plot sugeriu não haver vieses de publicação. Os autores destacam que não foi possível analisar o resultado de acordo com subgrupos como uso ou não de insulina devido à ausência desses dados à nível de pacientes nos estudos selecionados. 

A análise separada dos dados de indivíduos nos estudos com rtCGM ou fCGM também foi favorável em ambos os casos ao uso da ferramenta para redução de HbA1c. Nos 9 estudos com rtCGM, a redução média observada foi de – 0,34% e -0,33% nos estudos com fCGM, com baixa heterogeneidade no primeiro e moderada no segundo (I² = 0,54%, p = 0,07). 

IMPACTO NO TEMPO NO ALVO, TEMPO ACIMA DO ALVO E TEMPO ABAIXO DO ALVO 

Dos estudos de rtCGM selecionados, quatro apresentaram dados relativos ao tempo no alvo, acima e abaixo. Na análise desses estudos, houve um aumento significativo de tempo no alvo (70 – 180 mg/dL) nos indivíduos com DM2 em uso de rtCGM (mediana: 11,06%; IC 1,8 – 20,32; n = 467), com presença mínima de heterogeneidade (I² = 34,8%, p = 0,2). Houve uma tendência não estatisticamente significativa de redução do tempo em hiper ou hipoglicemia (vale ressaltar que em todos os estudos a quantidade de evento de hipoglicemias foram baixos).  

Já com relação aos fCGM, apenas 3 estudos avaliaram o tempo no alvo como desfecho, porém os autores ressaltaram que tais estudos apresentaram o desfecho em variação da quantidade de horas enquanto os 2 demais incluídos apresentavam em percentual, o que não permitia uma conversão. A análise do pool demonstrou não haver impacto do tempo no alvo naqueles que utilizaram monitores flash. 

Saiba mais: O que o não especialista deve saber sobre risco cardiovascular no DM2

CONCLUSÕES 

O uso do CGM, sobretudo do real time, parece trazer vantagens não apenas em comodidade mas também um impacto direto na melhora do controle glicêmico em indivíduos com DM2 também. Tais ferramentas facilitam o ajuste terapêutico, melhoram a aderência dos pacientes e sua qualidade de vida. Um ponto a se considerar em breve deve ser sobre sua custo-efetividade para implementação em sistemas públicos de saúde, visto que o fornecimento de CGMs já é realidade, por exemplo, para indivíduos selecionados com diabetes no sistema inglês de saúde, o “NHS”. Quem sabe em breve tenhamos algo parecido em nosso país.