Hérnia Ventral

As abordagens das hérnias ventrais têm evoluído bastante nos últimos anos, com diferentes técnicas sendo descritas, sendo o acesso minimamente invasivo a vedete do tratamento das hérnias ventrais.   

Chamamos de hérnia ventral as hérnias da parede abdominal em suas distintas topografias, aquelas em topografias mais típicas possuem uma denominação específica, como por exemplo as hérnias umbilicais.   

O tratamento das hérnias ventrais possui na sua essência o mesmo padrão, que podemos dividir didaticamente em algumas etapas: redução do conteúdo herniário; fechamento do defeito herniário (com ou sem manobras de avanço); implante de tela, e por último, o fechamento da pele.  

A grande questão do tratamento dessa patologia é como conseguir um bom fechamento em defeitos muito grandes. Nos defeitos pequenos, usualmente um fechamento primário com o implante de tela, praticamente em qualquer, posição é suficiente. 

 

Redução do conteúdo herniário   

A grande questão em relação à redução do conteúdo herniário é se o que está contido na hérnia caberá de volta dentro da cavidade abdominal. Essas volumosas hérnias, às vezes com conteúdo herniário, maior que a cavidade abdominal, chamamos de hérnias com perda de domicílio e representa um dos maiores desafios técnicos para o cirurgião de hérnia da parede abdominal.   

É por isto que o planejamento se faz extremamente necessário, pois existem medidas que podem ser feitas antes da cirurgia como pneumoperitônio progressivo pré-operatório, ou até a aplicação de toxina botulínica na musculatura lateral abdominal a fim de ampliar o continente da cavidade abdominal. Uma redução do conteúdo herniário sob tensão, não só aumenta a taxa de falha terapêutica, como também provoca alterações da fisiologia, em especial na dinâmica respiratória. 

Veja mais: Uma breve discussão sobre Hérnia de Spiegel – Portal Afya

 

A tela 

Inicialmente tida como um material inerte, hoje temos a certeza que as telas estão longe de serem inertes. O objetivo da tela é promover uma inflamação local com migração de fibroblastos e a produção de uma matriz extracelular. É esta matriz que irá promover o fortalecimento local, contribuindo para uma menor taxa de recidiva a longo prazo.  

O material mais utilizado para a confecção da tela é o polipropileno, mas isso está longe de ser a única variável a ser analisada em uma tela. A forma como os fios de polipropileno são trançados, a quantidade e espessura dos fios utilizados por área fornecem as telas características como o tamanho dos poros (macroporos ou microporosa), assim como a densidade (ex. baixa, média e alta densidade). Isso irá alterar as características de aplicabilidade da tela, com as telas de alta densidades proporcionando reforços para reparos que necessitam de uma maior força de tensão. Quanto maior os poros, maior será a incorporação da tela nos tecidos biológicos.  

O posicionamento da tela na parede abdominal é tema de bastante discussão, mas sabemos que quanto mais profundamente for posicionada, maior será a sua habilidade de evitar recidivas. No entanto, especialmente as telas inabsorvíveis, em geral não podem ser colocadas em contato com as alças abdominais, visto que provocam uma aderência firme entre a tela e as alças.   

O conceito criado de telas que não aderem, infelizmente não se mostrou efetivo, pois com o tempo a falta de aderência da tela com a parede abdominal leva a uma falha local quase que inequivocamente.  

Juntando essas duas vertentes, temos as telas separadoras de componente, que em resumo podem ser consideradas como uma tela dupla face, onde um lado não causará aderência, e, portanto, pode ficar em contato com as alças, e o outro lado provoca aderência com a parede abdominal evitando recidivas tardias.  

 

A separação de componentes  

Derivado das incisões de relaxamento dos músculos retos abdominais, a separação de componente consiste na transecção de uma das camadas dos músculos da parede abdominal para facilitar o avanço medial da borda dos retos abdominais e com isso reconstruir a linha alba do paciente. O paciente com hérnia ventral que possui a sua linha alba reconstruída possui melhores resultados funcionais a longo prazo e assim deve-se buscar sempre esse objetivo. A separação pode ser anterior ou posterior e promove um maior ganho quando comparada a incisão de relaxamento isolada. 

Ao se fazer uma separação de componente, não só alcançamos um maior avanço nas médias das bordas musculares, como também aumentamos o volume da cavidade abdominal, o que pode ser especialmente útil nos casos de hérnias com perda de domicílio.  

 

Para levar para casa 

As hérnias ventrais possuem um manejo extremamente amplo, com casos em que os pacientes são operados e liberados no mesmo dia, até casos que necessitam de internação pré-operatória para uma programação mais minuciosa. 

Talvez a área de parede abdominal seja a que possui o maior número de técnicas novas que são aplicadas na prática. Devemos avaliar não só o resultado a longo prazo, mas também uma recuperação mais precoce e segura, especialmente com uso de técnicas minimamente invasivas.  

 

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