Como deve ser feito o tratamento de hérnias complexas em pacientes obesos?

Não é infrequente num ambulatório de cirurgia geral encontrarmos pacientes obesos com hérnias ventrais complexas, solicitando tratamento para aquela hérnia. Muitos destes pacientes apresentam hérnias pendulares, que causam grande desconforto, lesão de pele além dos riscos inerentes da própria hérnia.

A complexidade destes pacientes é tão grande que raramente são submetidos a tratamento cirúrgico. A orientação geral é que estes pacientes percam peso para posteriormente realizem a cirurgia. Dessa forma diminuindo a morbimortalidade cirúrgica e aumentando a taxa de sucesso a longo prazo da cirurgia. Porém também sabemos que pacientes com grandes obesidades e hérnias complexas abdominais dificilmente conseguem chegar ao objetivo de perda de peso de forma regular e recorrente.

No trabalho publicado na revista de cirurgia endoscópica, os autores analisaram a efetividade do tratamento em dois tempos dos pacientes com hérnias complexas e obesidade. O primeiro tempo foi realizado uma cirurgia bariátrica do tipo gastrectomia vertical por vídeo (GV). Em um segundo tempo, após a perda de peso, se realizava a correção cirúrgica da hérnia ventral.

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Materiais e Métodos

Estudo retrospectivo, com dados coletados de 2014 a 2020 de pacientes com hérnias complexas e obesidade em uma mesma instituição no EUAs. A definição de obesidade severa utilizou IMC de ≥ 40 kg/m² ou IMC ≥ 35 kg/m² com comorbidade associada. Os pacientes e as imagens dos mesmos eram analisadas por equipe multidisciplinar que envolviam tanto a time de reconstrução de parede abdominal quanto de perda de peso.  Após a realização da GV, os pacientes eram acompanhados e o melhor momento para a realização da correção da hérnia era individualizado.

Resultados

Um total de 20 pacientes atingiram os critérios de inclusão (10 homens:10 mulheres), com idade média de 54,3 anos e IMC médio de 45,6 kg/m² no momento da realização da cirurgia bariátrica. Em quase todos os pacientes a hérnia envolvia a região subxifoide. Em somente 3 pacientes não foram necessária a lise de aderências para realização da cirurgia. O intervalo médio para a realização da correção da hérnia foi 13,5 meses após a GV e com um IMC médio 34,9 kg/m², o que representa uma diminuição de 22,2% de perda de peso (p < 0,0001). Não houve recorrência de hérnia no período de observação.

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Discussão

A cirurgia de sleeve laparoscópico pode ser realizada de forma segura em paciente com hérnias complexas abdominais, a qual é reconhecida pela sociedade americana de cirurgia bariátrica como sendo uma alternativa para o tratamento em duas etapas de hérnias em pacientes obesos. Apesar de não estar definido qual a melhor forma de manejar estes tipos de pacientes, já é consenso que a cirurgia de hérnia ventral deve ser evitada em pacientes com IMC ≥ 50 kg/m² e aqueles com IMC ≥ 40 kg/m² possuem um risco aumentado de complicações pós-operatórias e recorrência da hérnia.

Alguns estudos demostraram complicações relacionadas a hérnia, ao postergar o tratamento da mesma. Isto não foi observado nesta amostra de forma tão significativa, mas que pode ter sido limitada pelo pequeno volume da amostra.

Como a maioria dos pacientes desta série possuíam cirurgias prévias, houve a necessidade de lise de aderências em um grande percentual, que levou um aumento do tempo cirúrgico e até a necessidade de portais extras.

Este trabalho corrobora outros já publicados no manejo deste tipo de pacientes porém algumas questões clínicas ainda merecem ser pormenores definidas como uma melhor definição da rota de tratamento destes pacientes e as características específicas das diferentes hérnias como tamanho a fim de definir se o tratamento seja feito conforme este estudo ou  até mesmo em etapa única.

Conclusão

A gastrectomia vertical por vídeo pode ser realizada em pacientes com hérnias ventrais complexas e não aparenta possuir maiores complicações.

Para levar para casa

As hérnias complexas são desafiadoras, especialmente porque a maioria dos pacientes apresentam sobrepeso e até obesidade. Portanto um artifício que auxilie o paciente a perder peso é de grande valia no arsenal terapêutico. No entanto não podemos esquecer que a cirurgia bariátrica envolve uma grande mudança de hábitos do paciente e o mesmo tem que estar cientes destas mudanças, aceitar e acima de tudo querer.

Referências bibliográficas:

• Morrell, D.J., Pauli, E.M., Lyn-Sue, J.R. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with complex abdominal wall hernias. Surg Endosc (2020). https://doi.org/10.1007/s00464-020-07831-x