Diretriz de profilaxia de TEV no perioperatório de cirurgia cardiovascular

O tromboembolismo venoso (TEV), representado por trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) são condições de alta morbimortalidade e a sua profilaxia no perioperatório é amplamente recomendada. No entanto, em cirurgias cardiovasculares, ainda há o risco aumentado de sangramento pelo uso de antiplaquetários, anticoagulantes, cirurgias com circulação extracorpórea e pela própria discrasia sanguínea da inflamação cirúrgica. Dessa forma, qual deveria ser a recomendação para prevenir TEV sem aumentar a incidência de sangramento?  

Esta foi a pergunta a ser respondida por esta revisão sistemática focada em cirurgia cardiovascular. 

Primeiramente, é importante ressaltar que os TEVs, quando associados à cirurgia de revascularização miocárdica, têm incidência de 1,3% a 1,75% e, implicam aumento de mortalidade em quatro vezes (odds ratio 1,92 [IC 95% 1,40-2,65], p < 0,001), 6,8 vs 1,7%. Além disso, em cirurgias cardíacas, os principais fatores de risco para TEV são: TEV prévio, obesidade, insuficiência cardíaca, imobilização prolongada no leito e ventilação mecânica. 

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Já em cirurgias vasculares, a incidência de TEV foi de 0,7% com taxa de TEP de 0,2%. Nesse contexto, a maior frequência de TEV foi vista em casos de pacientes portadores de aneurisma toracoabdominal (4,2%) seguido dos procedimentos de reparo endovascular torácico (2,2%), cirurgia aberta de aneurisma de aorta abdominal (1,7%), reparo endovascular de aneurisma abdominal (0,7%), revascularização com bypass infrainguinal (1%) e endarterectomia de carótidas (0,2%). Nesse contexto, os fatores de risco de TEV associados ao paciente após reparo de aneurisma de aorta abdominal são: obesidade, pneumonia no pós-operatório e ventilação mecânica prolongada (> 48 horas). 

Em relação ao risco-benefício tromboembolismo vs sangramento, na cirurgia cardíaca, a administração precoce de profilaxia farmacológica de TEV reduz o risco de TEP (RR, 0,45, IC 95%, 0,28–0,71; p<0,01) e TEV sintomático (RR, 0,44, IC 95% 0,28–0,71, p <0,01) e não está associada ao aumento do risco de sangramento clinicamente relevante, incluindo tamponamento cardíaco ou necessidade de reabordagem cirúrgica pelo sangramento. 

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E qual droga utilizar?  

Em cirurgia cardíaca ou vascular, não foi demonstrada diferença substancial na eficácia da heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) quando usadas para profilaxia de TEV. Como já visto em outros cenários clínicos, a HBPM tem melhor facilidade posológica, não necessita de acompanhamento de efeitos sanguíneos (como tempo de tromboplastina ativada) e deve ser corrigida pela função renal. Por outro lado, a HNF foi associada à maior incidência de complicações por trombocitopenia induzida por heparina. 

Assim, a diretriz atualizada recomenda: 

1. Em cirurgia cardíaca 

Início da profilaxia farmacológica de TEV precoce no pós-operatório (entre 6-24 horas) se ausência de risco significativo de sangramento. (recomendação 1C) 

2. Em cirurgia vascular 

Considerar início da profilaxia farmacológica de TEV precoce no pós-operatório (< 24 horas) para pacientes com procedimento de risco aumentado, como aneurisma de aorta toracoabdominal aberto, reparo de aneurisma de aorta abdominal e reparo endovascular da aorta torácica e, em pacientes com fatores de risco aumentados para TEV. (recomendação 2C) 

3. Abordagem terapêutica 

Uso da heparina de baixo peso molecular como terapia de primeira linha em relação à heparina não fracionada, tendo em vista o risco aumentado de trombocitopenia induzida pela heparina venosa em cirurgia cardíaca e vascular. (recomendação 2B)