Paciente com submetidos a TAVI com indicação de anticoagulação, o que fazer? [ACC 2020]

O estudo POPular, apresentado no congresso virtual do American College of Cardiology (ACC 2020), testou pacientes que necessitavam de anticoagulação por um longo prazo para receber apenas a anticoagulação oral versus anticoagulação + clopidogrel.

A TAVI é utilizada em pacientes com estenose aórtica com indicação de troca valvar. Apesar de ser um procedimento menos invasivo que a cirurgia aberta, pode cursar com sangramentos ameaçadores a vida em 1 a 13% dos pacientes e gerar acidente vascular cerebral (AVC) em 1 a 12% deles.

Anticoagulação após TAVI

Em pacientes que necessitam de anticoagulação crônica por fibrilação atrial, por exemplo, o uso de antagonistas da vitamina k ou anticoagulantes diretos estão indicados. Entretanto, a profilaxia de trombose pós-implante do TAVI leva em conta anticoagulantes e antiagregantes plaquetários com evidência baseada em opinião de especialistas. A adição de um antiagregante plaquetário visa a redução de eventos tromboembólicos, porém o risco de sangramento não foi bem estudado.

Por isso, o POPular se propôs a dirimir a dúvida entre como realizar a anticoagulação/antiagregação em pacientes pós-TAVI que necessitavam de anticoagulação crônica.

Sobre o estudo POPular

O desenho do estudo foi controlado, randomizado, comparando dois grupos de pacientes que foram submetidos a TAVI e necessitavam de anticoagulação. Os pacientes foram divididos para receber clopidogrel ou não associado ao anticoagulante por três meses.

Foram randomizados 326 pacientes com idade média de 81 anos , sendo 44% mulheres. Os critérios e exclusão foram implante de stent farmacológico nos últimos três meses, stent convencional no último mês, alergia ou contraindicação a anticoagulação oral.

Características populacionais: A principal indicação de anticoagulação era fibrilação atrial (96%), dos pacientes 75% utilizavam antagonistas da vitamina k e 24% anticoagulantes diretos. O principal acesso foi femoral.

Desfecho: O desfecho primário era composto por todos os tipo de sangramento. Ele ocorreu em 21,7% dos pacientes que utilizaram apenas anticoagulantes e em 34,6% que associaram anticoagulação com antiagregação (p=0,01). Para a comparação dos que usaram varfarina com a combinação do anticoagulante associado ao clopidogrel o risco relativo foi de 0,75 (intervalo de confiança 95% 0,5 – 1,14) e em relação aos anticoagulantes diretos foi de 0,24 ( intervalo de confiança 95% 0,1 – 0,75).

Desfechos secundários:

• Morte cardiovascular, sangramento não relacionado ao procedimento, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral – ocorreu em 31,2% do grupo do anticoagulante e 45,5% do grupo anticoagulante + clopidoregel (P <0,05);
• Morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral – 13,4% no grupo do anticoagulante e 17,3% no grupo do clopidogrel (não significante).

Conclusão

Quando submetidos a TAVI, os pacientes que necessitavam de anticoagulação por longo período não apresentaram menor sangramento em relação a pacientes em uso de anticoagulantes e clopidogrel. O grupo do anticoagulante oral não foi inferior ao do anticoagulando mais clopidogrel em relação a eventos isquêmicos.

A segurança entre utilizar anticoagulantes orais diretos e antagonistas da vitamina K permanece em debate, uma vez que uma minoria utilizou anticoagulantes diretos.

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Referência bibliográfica:

• Vincent J. Nijenhuis, M.D., Frank van der Kley, M.D. et al. Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. NEJM. March 29, 2020.