Oclusões crônicas tratadas com angioplastias em pacientes pós-cirurgia de revascularização [ACC 2020]

Uma metanálise incluindo quatro estudos e pouco mais de 8 mil pacientes, apresentada no congresso virtual da American College of Cardiology (ACC 2020), sugere que a intervenção coronariana percutânea (ICP) para tratamento de oclusões crônicas totais (OCT) podem apresentar menores taxas de sucesso e maior frequência de complicações em pacientes que foram submetidos previamente à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).

Em relação ao controles, os pacientes submetidos a CRM tiveram taxa de sucesso do procedimento reduzida em 6 pontos percentuais (81% versus 87%, p <0.001). De fato, a complexidade da lesão, avaliada pelo J-CTO escore, foi maior neste grupo de pacientes (2.7 versus 2.0). Observou-se ainda uma maior frequência de lesões em A. Coronária Direita e A. Circunflexa.

O risco de complicações no grupo CRM também foi maior. A incidência de mortalidade intra-hospitalar, perfuração coronária e infarto teve uma razão de chances (odds ratio – OR) de 2.8, 2.1 e 2.5, respectivamente, comparados ao grupo controle. Estes achados podem se correlacionar com características do procedimento, uma vez que observou-se maiores volumes de contraste e maior necessidade de técnica de recanalização retrógrada (35% versus 22%), esta sabidamente relacionada a maiores taxas de complicações.

Conclusões

A fisiopatologia por trás destes resultados pode estar relacionada a um processo de aterosclerose acelerada nas lesão à montante dos enxertos, já descrita em estudos prévios, o que levaria a uma maior chance de oclusão. A frequência de OCT em pacientes submetidos à CRM pode ser de até 46% das artérias que receberam enxertos.

Algumas implicações práticas podem ser extraídas deste estudo:

1. Priorizar uma avaliação criteriosa das lesões a serem revascularizadas em pacientes multiarteriais, inclusive considerando métodos adjuvantes – como estudos funcionais ou de imagem intravascular – a fim de evitar revascularizar desnecessariamente lesões que potencialmente poderiam ser tornar OCTs.
2. Considerar uma abordagem híbrida em pacientes multiarteriais, considerando uso de enxertos de maior qualidade, arteriais (sobretudo o uso de mamária interna esquerda), para lesões mais complexas e em A. Descendente Anterior e ICP em lesões com anatomia favorável, em detrimento a enxertos venosos.
3. Atentar para possíveis falhas de enxertos de modo mais precoce, evitando o desenvolvimento de OCT complexas no futuro, tornando a ICP nestes vasos mais segura.
4. Reconhecer que OCT pós CRM são mais desafiadoras e considerar priorizar a realização deste tipo de ICP em centros com maior experiência.

Vale lembrar, no entanto, que por se tratar de uma análise retrospectiva, mais estudos são necessários para corroborar estes dados.

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Referências bibliográficas:

• American College of Cardiology (ACC) 2020 Annual Scientific Session/World Congress of Cardiology. Poster. Released March 16, 2020.
• JACC: Cardiovasc Imaging. Published online March 16, 2020. Abstract