Fazer ou não CAT no paciente com doença renal crônica? [ACC 2020]

O cenário é esse: no doente renal crônico, a doença cardiovascular é a principal causa de morte. Mas sabe-se que a doença renal aumenta o risco de complicações pós-coronariografia (CAT) e ainda é incerto se benefícios a longo prazo superam esses riscos.

Nesse contexto, surgiu o trial internacional ISCHEMIA-CKD, que se propôs a estudar se há benefício com o tratamento invasivo (CAT) de pacientes com doença coronariana estável e doença renal avançada de forma invasiva ou se seria melhor tentar a estratégia conservadora primeiro. Os resultados foram apresentados no congresso do American College of Cardiology (ACC 2020).

CAT na doença renal crônica

Foram randomizados 777 pacientes com doença renal avançada (clearance creatinina < 30 mL/min) e isquemia moderada/grave nos testes de estresse para dois grupos: coronariografia (e revascularização se necessário) + terapia clínica versus terapia clínica inicial, com angiografia posteriormente apenas se falha do tratamento clínico (dor anginosa refratária). O desfecho primário foi morte ou infarto do miocárdio não fatal. Os desfechos secundários foram morte, infarto não fatal, hospitalização por angina instável, insuficiência cardíaca ou ressuscitação cardiopulmonar.

A média de idade dos participantes foi de 63 anos, 57,1% tinham diabetes e 53,4% estavam em programa de diálise. Os testes para análise de isquemia variaram entre ecocardiograma, medicina nuclear, ergometria e ressonância magnética. Isquemia extensa foi constatada em 37,7% dos pacientes. Os participantes do grupo conservador usaram mais medicação antianginosa e os participantes do grupo invasivo, mais antiplaquetários.

Vale destacar que os pacientes com insuficiência cardíaca aguda, síndrome coronariana recente ou fração de ejeção menor do que 35% foram excluídos desse trial, então os resultados não se aplicam a esses casos.

Resultados

A estratégia invasiva utilizada foi a coronariografia com angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica – essa decisão coube à equipe médica, composta por um cardiologista, um hemodinamicista, um cirurgião cardíaco e um nefrologista (85% realizou PCI e 15% CABG). Dos pacientes que foram a CAT, 50% foram revascularizados. O principal motivo para a não-revascularização foi a ausência de lesões obstrutivas.

No grupo da estratégia conservadora, a coronariografia foi reservada aos que não responderam à terapia farmacológica (síndrome coronariana, RCP, insuficiência cardíaca ou angina refratária). Desse grupo, 32,6% foram a CAT e 19,6% foram revascularizados.

Em uma média de 2,2 anos, um desfecho primário ocorreu em 123 pacientes do grupo de terapia invasiva e em 129 pacientes do grupo terapia conservadora, sem significância estatística (evento estimado em 3 anos 36,4% x 36,7% OR 1,01, IC95% 0,79-1,29 p=0,95). Os resultados para os desfechos secundários foram semelhantes. A estratégia invasiva foi associada a maior incidência de acidente vascular encefálico (OR 3,76 IC 1,52-9,32 p=0,004) e com maior incidência de morte ou necessidade de início de diálise (OR 1,48 IC95% 1,04-211 p=0,03).

Qual a mensagem prática? Pacientes com doença renal crônica avançada e que apresentam isquemia coronariana podem receber um tratamento clínico inicial e só realizar coronariografia com revascularização se houver angina e/ou isquemia recorrente.

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Referência bibliográfica:

• Bangalore S, et al. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. New England Journal of Medicine. March 30, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1915925. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915925?query=featured_home