Hipertensão Arterial Sistêmica: abordagem inicial do paciente

As doenças cardiovasculares são a principal causa de óbito no Brasil e no Mundo e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco. Portanto, combater a HAS tem grande impacto na redução do risco cardiovascular. Para vocês terem uma ideia de como a HAS é comum, no final do século XX havia cerca de 972 milhões de pessoas com HAS, ou 26,4% da população mundial. No Brasil, a prevalência de HAS é estimada entre 22,3 e 43,9%, porém estes valores crescem com a idade, de modo que mais de 75% da população com mais de 70 anos de idade é hipertensa. Ou seja, é mais comum encontrarmos um idoso hipertenso do que um normotenso. Deste modo, a HAS é uma doença comum e todos os médicos devem ter conhecimento de suas manifestações e tratamento.

O primeiro passo na avaliação do paciente é a correta aferição da pressão arterial (PA). Um erro aqui e vai tudo por água abaixo. A técnica adequada requer:

• Ambiente calmo e o paciente em repouso há pelo menos 5 minutos. De preferência, dentro da consulta, após contar os problemas atuais, dê uns 5 min de “silêncio” para o paciente se acalmar. Só então meça a PA.
• A posição “padrão” para aferição é sentado, com o braço apoiado na altura do coração. Não deixei o braço pendente! Contudo, são válidas as medidas com o paciente deitado (comum naqueles internados) e é recomendada a avaliação da PA em posição ortostática, em especial em idosos, diabéticos e com múltiplas medicações, devido ao risco de hipotensão postural.
• Não fumar, ingerir cafeína ou qualquer outro estimulante por 30 min antes da medida. Portanto, em consultório médico, nada de cafezinho na recepção! Ofereça um chá, se for o caso.
• Utilizar um manguito de tamanho apropriado para o braço – medir a circunferência para saber o tamanho certo! A maioria dos manguitos tradicionais mede braços com circunferência de 22/24 cm a 32/34 cm.
  Utilizar um aparelho calibrado e com manutenção em dia. Ao contrário de crenças prévias, os aparelhos oscilométricos de braço (e não do punho!) têm excelente performance e são recomendados.
• Faça pelo menos duas medidas em cada consulta, idealmente três, com intervalo de 1 min entre elas. Se houver uma diferença maior que 5 a 10 mmHg, faça nova medida e utilize a média como parâmetro.
• Na primeira consulta, avalie a pressão arterial em ambos os braços e no membro inferior, para cálculo do índice tornozelo-braquial, um importante marcador de doença arterial periférica.

O próximo passo é obter o máximo de informações possíveis sobre o paciente através da história clínica e do exame físico. O raciocínio aqui é dividido em 2 partes:

• Há sinais de hipertensão secundária? Veja a tabela 1 no final do artigo com dicas. Pacientes com estes sintomas/sinais devem ser investigados, pois em 5% dos casos é possível estabelecer uma causa para HAS e até mesmo curá-la! Para os demais 95%, a fisiopatologia é multifatorial e o foco será no tratamento (farmacológico e não-farmacológico).
• Qual o risco cardiovascular do paciente? Para esta resposta, serão necessários exames complementares básicos. A tabela 2 no final do artigo indica os principais exames indicados. A partir deles, determinaremos as metas do tratamento da HAS, que será discutido no artigo do próximo mês!

Uma situação clínica bastante frequente é o paciente apresentar medidas da PA no consultório diferente de medidas realizadas em casa. Qual seria a causa? O primeiro passo é avaliar como as medidas estão sendo feitas fora da consulta. Erros de técnica, aparelhos descalibrados e medidas em situações de estresse são comuns e devem ser corrigidas. Por exemplo, em um paciente com cefaleia tensional clássica, não adianta medir a PA no auge da dor. O correto é administrar analgésico, reduzir a dor e aí sim realizar a medida da PA. Da mesma forma, após um estresse emocional a PA provavelmente estará aumentada. Há três opções padronizadas para aferição da PA em domicílio:

• Medida domiciliar da pressão arterial: medidas realizadas na casa do paciente, porém com horário flexível. Pouco recomendada porque está sujeita a viés, como a aferição em situações de estresse ou quando há um mal estar por outro motivo.
• Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA): técnica padronizada. Apesar de haver variações na literatura, recomendo três medidas ao acordar, antes das medicações, e três medidas à noite, também antes das medicações. O horário ideal é 6-10h na manhã e 18-22h à noite. Não precisa ser de 12/12h precisamente. Realizar isso durante 5 a 7 dias seguidos e realizar a média matinal e noturna da PA separadamente. As médias são normais até 135/85 mmHg. Clique aqui e imprima um folder orientando seu paciente a realizar a MRPA.
• Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA): método amplamente estudado. Dos vários parâmetros disponíveis, a média pressórica (24h, diurna e noturna) é a com melhor poder de predição de risco cardiovascular e, portanto, o principal alvo terapêutico. Dos três métodos apresentados, é o único capaz de aferir a PA durante o sono. Há trabalhos na literatura mostrando pior prognóstico nos pacientes cuja PA não reduza, ao menos, 10% no sono. A HAS noturna é particularmente comum no paciente roncador, devido à síndrome de apneia obstrutiva do sono. São considerados normais os seguintes valores de PA na MAPA:
  – 24-horas < 130/80 mmHg
  – Diurno < 135/85 mmHg
  – Noturno < 120/70 mmHg
  Obs: estes são os valores tradicionais. Recentemente a SBC e a SBH sugeriram valores menores como “normais”, porém muitos pesquisadores não concordam. Na prática, foi com estes valores apresentados que a maioria dos estudos foram feitos. Se a média da PA estiver acima destes limites, é indicado tratamento farmacológico da HAS.

A partir os resultados da MRPA ou da MAPA, o paciente pode ser classificado de três formas:

• HAS no consultório + HAS na MAPA: é hipertenso.
• HAS no consultório + PA normal na MAPA: efeito do jaleco branco. Utilize o valor da MAPA para orientar o tratamento.
• PA normal no consultório + HAS na MAPA: hipertensão mascarada. Utilize o valor da MAPA para orientar o tratamento.

TABELA 1:

Sinais e sintomas de causas secundárias de HAS:

• Início < 30 anos ou > 60 anos
• HAS resistente ou refratária: em uso de 3 ou + drogas, na dose máxima, incluindo diurético, sem controle adequado da PA
• Piora da função renal em > 30% após início de iECA ou BRA
• Assimetria renal
• Sopro abdominal
• Episódios repetidos de EAP (flash pulmonary edema)
• Tríade cefaleia, palpitações e sudorese
• Elevações paroxísticas na PA
• Roncos à noite com sonolência diurna
• Facies cushingoide

TABELA 2:

Rotina de exames no paciente hipertenso:

– Em todos os pacientes hipertensos

• Glicemia. Se sobrepeso ou obeso, incluir hemoglobina glicada ou teste oral de tolerância à glicose.
• Perfil lipídico
• Creatinina sérica (com estimativa da taxa de filtração glomerular; preferir MDRD ou CKD-EPI)
• Sódio e potássio séricos
• Ácido úrico sérico
• Análise da urina (EAS)
• Eletrocardiograma

– Em alguns pacientes selecionados

Ecocardiograma

• ECG alterado
• sem HVE ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco
• suspeita de insuficiência cardíaca

Microalbuminúria (índice albumina/creatinina em amostra isolada de urina)

• hipertensos diabéticos, síndrome metabólica, com três ou mais fatores de risco para aterosclerose

Agora que você já sabe diagnosticar e avaliar um hipertenso, não perca o artigo do próximo mês sobre o tratamento: metas e opções terapêuticas.

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