Síndrome Coronariana Aguda: o que há de novo

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No último mês, saiu na New England Journal of Medicine um excelente artigo de revisão cujo título era “Acute Myocardial Infarction”, mas que, na verdade, discute as novidades na abordagem à síndrome coronariana aguda na sala de emergência. Nós preparamos para você um especial com as novidades mais relevantes integradas a uma abordagem prática.

O conceito inicial fala da classificação de IAM em 6 tipos:

Tipo	Fisiopatologia
Tipo 1	Obstrução na placa de aterosclerose
Tipo 2	Consumo excessivo, maior que oferta de O2
Tipo 3	Morte súbita de origem coronariana
Tipo 4a	Durante ou após angioplastia
Tipo 4b	Causado por trombose do stent
Tipo 5	Relacionado à cirurgia cardíaca (em geral, pós operatório)

A maioria dos pacientes apresenta o tipo 1 e, portanto, será este o cenário abordado aqui: o paciente que chega com dor precordial anginosa na sala de emergência.

Um aspecto interessante é que estatísticas recentes mostram que 10% dos IAM não apresentam doença obstrutiva coronariana epicárdica, um número maior que no passado. As hipóteses para tal fenômeno são a lise do trombo, a presença de doença microcirculatória e o IAM tipo 2. Contudo, a dosagem ultrassensível da troponina aumentou a capacidade de detectar mesmo lesões cardíacas leves e pode ser um viés nessa estatística. Em apenas 1 ou 2 horas, a troponina ultrassensível já é capaz de detectar lesão miocárdica! Para ser considerada coronariana, deve haver uma curva apropriada de troponina – subida, pico 24-36h e descida – e estar acima do percentil 99 para idade/sexo. Além disso, é preciso olhar o contexto e afastar causas não coronarianas de aumento da troponina (insuficiência cardíaca, insuficiência renal, embolia pulmonar, sepse, entre outras).

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Passo 1: inicie o protocolo de dor torácica.

Você tem 10 min para rodar ECG, monitorar o paciente e obter história + exame físico sucintos.

Protocolo de Dor Torácica
História	Tipo de dor (A, B ou C); Fatores de risco; Alergias.
Exame Físico	Procure sinais de gravidade: -Má perfusão; -Congestão pulmonar; -Arritmias ventriculares.
Eletrocardiograma	É o definidor da próxima etapa. A questão norteadora é: há supra de ST?
Monitorização	Monitore o ritmo cardíaco; Deixe fonte de O2 disponível; Obtenha acesso venoso periférico.
Medicações	AAS (mastigado); Nitrato*; Morfina*; Oxigênio.
Laboratório	Troponina. -Não há indicação para CK-MB ou mioglobina. -Discute-se a CK-massa, mas ela tem maior utilidade se for suspeita de reinfarto ou pós-operatório.

*Nitrato é contraindicado se houve uso recente de sildenafila (Viagra) ou similares. Morfina e nitrato são contraindicados se houver hipotensão (PAS< 100 mmHg) ou sinais de disfunção do VD (turgência jugular patológica com “pulmões limpos”, IAM de parede inferior etc).

Passo 2: defina seu plano terapêutico

O ECG é o divisor de águas: paciente com supradesnível do segmento ST necessita de reperfusão emergencial, mecânica (angioplastia) ou química (trombólise). Já os pacientes sem supradesnível do segmento ST deverão estratificar o seu risco cardiovascular: se moderado a alto, vão para estratégia invasiva precoce; se baixo, devem avaliar melhor o grau de isquemia por um teste funcional.

SEM SUPRA ST			COM SUPRA ST
Estratificação de Risco			Angioplastia Primária (90 min)	Trombólise
TIMI vs GRACE			Preferencial	Caso CAT demore > 120 min
Baixo	Moderado	Alto	Obrigatório: Instabilidade hemodinâmica Contraindicações trombólise	Tem bons resultados: Até 3h do início da dor Parede inferior
Avaliar teste funcional vs CAT 24-72h	CAT em 12-24h	CAT em 2h
AAS	AAS	AAS	AAS	AAS
iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)	iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)	iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)	iP2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel)	Clopidogrel
HBPM plena 2 a 8d (ou só até o CAT)	HBPM até o CAT	HBPM até o CAT	HBPM até o CAT	Heparina (exceto se estreptoquinase)
Estatina dose máxima	Estatina dose máxima	Estatina dose máxima	Estatina dose máxima	Estatina dose máxima
Betabloqueadores	Betabloqueadores	Betabloqueadores	Betabloqueadores	Betabloqueadores
iECA ou BRA	iECA ou BRA	iECA ou BRA	iECA ou BRA	iECA ou BRA

CAT = coronariografia; HBPM: heparina de baixo peso molecular.

Apesar de existirem dois escores para estimar o risco nos pacientes sem supra-ST (TIMI e GRACE), é importante que você saiba os principais marcadores de risco:

• Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo: má perfusão ± congestão pulmonar;
• Arritmias ventriculares malignas (FV/TV);
• Dor típica refratária ou recorrente (a despeito de tratamento clínico otimizado).

Veja mais: ‘Quando a revascularização em síndrome coronariana aguda é indicada?’

Sobre o tratamento farmacológico, algumas novidades importantes são:

AAS: discute-se se a dose de 81 mg é a mais segura. Há um estudo em andamento (NCT02697916) comparando 81 vs 325 mg de AAS.

Inibidores P2Y12:

• Clopidogrel é a escolha quando usamos trombólise.
• Prasugrel é mais potente, mas sangra mais – evitar com AVC prévio e/ou idade > 75 anos.
• Ticagrelor tem sido a principal escolha, mas esteja atento à bradicardia e dispneia.
• O momento de iniciar dependerá da sua instituição: locais com tradição hemodinâmica preferem começar na sala de emergência. Hospitais com alto percentual de casos cirúrgicos preferem esperar a coronariografia e administrar uma droga de ação rápida, como prasugrel, caso a anatomia não seja cirúrgica.

Heparina:

• Os melhores resultados são com enoxaparina (HBPM). A literatura americana e europeia é cheia de dados sobre bivalirudina e fondaparinux, mas no Brasil o que você terá disponível é a boa e velha heparina.
• Quando a opção é por trombólise, parte dos autores prefere a heparina tradicional, pois possui meia vida menor (6h) e há antídoto disponível (protamina).
• Deve ser mantida até a coronariografia. Caso o paciente realize apenas tratamento clínico e avaliação funcional, o tempo mínimo de uso são 48h, mas muitos autores recomendam a manutenção durante a internação, em média por 8 dias.

Betabloqueadores:

• O uso indiscutível é no paciente com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFER).
• Debate-se o melhor momento do seu início. A dica prática é a avaliação hemodinâmica: paciente mais hipertenso e sem congestão pulmonar, iniciar de imediato para aliviar consumo de oxigênio pelo miocárdio. Na presença de congestão ou IVE, aguardar 24h e iniciar aos poucos.

Angioplastia:

• Apesar de haver espaço para debates, a melhor evidência até o momento aponta para abordagem de todas as lesões obstrutivas > 50% nas coronárias – e não apenas o vaso “culpado” pelo IAM.
• A longo prazo, os melhores resultados são com os stents farmacológicos de segunda geração a base de everolimus. Mas cuidado com risco de sangramento, pois este tipo de stent requer dupla terapia antitrombótica por no mínimo 6 meses (ideal: 12m).
• Prefira acesso radial, pelo menor risco de sangramento.
• Não utilize aspiração mecânica de trombos de rotina, pois não melhora prognóstico e tem riscos associados.

iECA/BRA: são preferenciais na presença de ICFER, hipertensão ou diabetes. Atenção à função renal!

Veja também: ‘Malformação coronariana: o que o clínico precisa saber’

Etapa 3: hora da alta

Pacientes submetidos ao tratamento invasivo com revascularização percutânea são os que mais rapidamente vão para casa – alguns em menos de três dias! Quando houver revascularização de todas as lesões, o paciente poderá gradualmente (leia-se uma semana) retomar suas atividades habituais. Nos pacientes que realizaram apenas revascularização da artéria culpada, é necessário um teste funcional, em geral um ergométrico submáximo, para avaliação funcional e de isquemia residual.

Referências:

• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1606915
• https://circ.ahajournals.org/content/126/16/2020