AHA 2021: troca valvar x tratamento conservador em pacientes assintomáticos com estenose aórtica grave

A troca valvar cirúrgica, assim como o implante transcateter de valva aórtica (TAVI) são fortemente recomendados (classe I de recomendação) em pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave, para alivio de sintomas e diminuição de mortalidade. Mas esse mesmo cenário em pacientes assintomáticos (até ¼ dos pacientes) ainda deixava dúvidas. Os guidelines recomendavam vigilância até o momento em que surgissem sintomas ou disfunção de ventrículo esquerdo.

Nesse contexto, foi publicado hoje no Circulation, e apresentado no congresso da American Heart Association (AHA 2021), o AVATAR trial, que se propôs a estudar qual seria o melhor tratamento para pacientes com estenose aórtica grave que não apresentam sintomas.

Estenose aórtica grave assintomática

Trata-se de um estudo prospectivo, multinacional, randomizado e controlado, que avaliou a segurança e a eficácia da cirurgia precoce no tratamento de pacientes assintomáticos (com teste de esforço negativo) com EA grave e fração de ejeção do ventrículo esquerdo normal. A hipótese principal era de que a cirurgia precoce reduziria o desfecho primário composto de morte por todas as causas, infarto agudo do miocárdio, AVC ou internação inesperada por insuficiência cardíaca quando comparado com pacientes manejados de forma conservadora (vigilância clínica e tratamento das comorbidades até que surgissem sintomas ou redução na função do VE).

Participaram do estudo 157 pacientes de sete países europeus entre junho de 2015 e setembro de 2020. Foram excluídos os pacientes que tinham dispneia aos esforços, síncope ou pré-sincope, angina, FEVE < 50%, estenose aórtica muito grave, IA >3+, dilatação da aorta ascendente, doença mitral significativa, cirurgia cardíaca prévia, FA, doença pulmonar severa ou expectativa de vida menor do que três anos.

Todos os pacientes foram submetidos a um teste de esforço para comprovar a ausência de sintomas de estenose aórtica. O teste era considerado positivo (e o paciente excluído do estudo), se surgissem sintomas durante o exame, queda maior do que 20mmHg na PAS ou sinais de isquemia no ECG/ECO estresse.

Os pacientes alocados no grupo da cirurgia seriam submetidos ao procedimento em até oito semanas após a randomização. Os pacientes do grupo controle ficavam com tratamento clínico + controle de comorbidades. Esses eram encaminhados para cirurgia se: surgissem sintomas, se redução da FEVE <50% ou se o pico da velocidade do jato aórtico aumentasse mais de 0.3m/s durante o seguimento.

A média de idade dos pacientes era 67 anos, 57% era homem e mediana do PROM score (estimativa de mortalidade cirúrgica pela STS) era 1,7%. A causa da EA era degeneração valvar em 84,7% dos pacientes, valva aórtica bicúspide em 14% e doença reumática em 1,3%.

Resultados

No grupo da cirurgia precoce, a troca valvar foi realizada em 72/78 pacientes. 53% recebeu valva mecânica e 47% recebeu uma valva biológica. No grupo controle, 20 pacientes foram encaminhados para cirurgia. 40% recebeu valva mecânica. Um paciente de cada grupo morreu em até 30 dias após a cirurgia.

Os pacientes do grupo da cirurgia precoce foram acompanhados por 28 meses e o do grupo controle, por 35 meses.

Houve no total 39 eventos: 16,6% no grupo cirurgia precoce e 32,9% no grupo controle. Sendo assim, os pacientes submetidos a cirurgia precoce tiveram incidência significativamente menor no desfecho primário composto de morte por todas as causas, IAM, AVC internação por IC. Não houve diferença nos desfechos secundários. A incidência de eventos adversos graves também foi maior no grupo controle. No grupo controle, 6 pacientes tiveram morte súbita e 1 paciente do grupo cirurgia precoce faleceu subitamente antes de ser chamado para o procedimento.

A conclusão do estudo foi, portanto, que a cirurgia de troca valvar beneficia os pacientes com estenose aórtica grave, sendo esses sintomáticos ou não.

Vale destacar que o estudo não alcançou o N estabelecido no início (prejudicado pela pandemia Covid-19 e pela dificuldade em encaminhar pacientes assintomáticos para uma cirurgia), sendo assim esperamos estudos maiores para comprovar o resultado do AVATAR trial.

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Referência bibliográfica:

• Banovic M, et al. Aortic Valve ReplAcemenT versus Conservative Treatment in Asymptomatic SeveRe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation. 13 Nov 2021. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057639