AHA 2021: revascularização cirúrgica precoce pós-infarto é segura quando em uso de ticagrelor?

Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) recebem tratamento com dupla antiagregação plaquetária e em parte das vezes precisam ser submetidos a revascularização miocárdica cirúrgica. Nesses casos, o recomendado pelas diretrizes americanas é que o paciente suspenda o uso do ticagrelor por pelo menos cinco dias. Já as diretrizes europeias recomendam a suspensão por pelo menos três dias, baseado em estudos farmacodinâmicos e de coorte.

Foi apresentado no congresso da American Heart Association (AHA 2021), esta semana, um estudo chamado RAPID CABG, que comparou a realização de cirurgia com suspensão do ticagrelor por 2 a 3 dias em relação a 5 a 7 dias, o primeiro estudo randomizado a fazer esta comparação.

RAPID CABG

Foi um estudo randomizado, multicêntrico, de não inferioridade, que incluiu pacientes com síndrome coronariana aguda que receberam ticagrelor. Os critérios de exclusão eram realização de angioplastia, necessidade de cirurgia de urgência (< 24 horas) e necessidade de cirurgia valvar.

O desfecho primário foi sangramento grave (classe 3 ou 4) pela definição universal de sangramento perioperatório, que é caracterizado por necessidade de pelo menos cinco concentrados de hemácias ou plasma em 24 horas, perda de pelo menos 1000 mL de sangue em 12 horas pelo dreno, necessidade de reabordagem cirúrgica por sangramento.

Resultados

Foram 71 pacientes no grupo de cirurgia precoce e 69 no grupo de cirurgia tardia. Os grupos eram semelhantes: a maioria era do sexo masculino, IAM sem supradesnivelamento do segmento ST foi a apresentação mais comum e a principal indicação da cirurgia foi doença obstrutiva triarterial. O número de enxertos foi semelhante, apenas 1 paciente não recebeu enxerto de artéria torácica interna esquerda e mais da metade nos dois grupos recebeu um segundo enxerto arterial.

O tempo médio de suspensão do ticagrelor foi três dias no grupo cirurgia precoce e cinco dias no grupo cirurgia tardia. Não houve diferença em relação a sangramento (4,6% no grupo precoce e 5,2% no grupo cirurgia tardia, com p = 0,0253 para não inferioridade) e o grupo cirurgia tardia teve maior ocorrência de eventos isquêmicos, tanto pré-procedimento (8,7% no grupo cirurgia tardia e nenhum no grupo cirurgia precoce), quanto em 6 meses (13% x 5,6%, respectivamente), principalmente às custas de IAM e angina. Além disso, o grupo que operou mais precoce teve menor tempo de internação hospitalar (9 dias x 12 dias).

Conclusão

A realização de cirurgia precoce (2 a 3 dias) após suspensão de ticagrelor parece ser segura, porém o número de participantes e de eventos foi pequeno, sendo necessária realização de um estudo maior para confirmar esses resultados e levar a mudanças dos guidelines.

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Referência bibliográfica:

• A Randomized Study of Early vs. Delayed Coronary Artery Bypass Surgery among Patients with Acute Coronary Syndromes Treated with Ticagrelor: The RAPID CABG Study. AHA Scientific Sessions 2021.