Cefaleia pós-punção lombar: como prevenir

A cefaleia pós-punção lombar é um dos eventos adversos mais comumente observados, atingindo cerca de 3,3% a 30% da população submetida a esse procedimento. Ela pode advir de qualquer tipo de procedimento que necessite uma punção lombar, como, por exemplo, exames diagnósticos ou punção lombar tanto peridural como raquidiana para anestesia.

A cefaleia pós-punção que ocorre após a punção peridural é consequência de uma perfuração inadvertida da dura-máter, fazendo com que a agulha de punção atinja a região raquidiana promovendo grande drenagem de líquido cefaloraquidiano.  

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Independente da sua origem, a fisiopatologia consiste na drenagem de líquor em quantidade suficiente que altere o gradiente pressórico promovendo uma diminuição na pressão liquórica alterando a circulação cerebral. Com isso, ocorre uma dilatação das meninges por dilatação venosa, flacidez das estruturas intracranianas com estiramento dos nervos da região. Todas essas alterações físicas levam ao aparecimento de cefaleia junto com outros sinais e sintomas que caracterizam a síndrome da cefaleia pós-punção. 

Além da cefaleia, outros sintomas como fraqueza, náuseas e vômitos, rigidez de nuca, tonturas e distúrbios visuais podem aparecer. 

A ocorrência desse efeito adverso acaba por prolongar o tempo de internação do paciente, além de causar grande incapacidade emocional, social e profissional, uma vez que a cefaleia é incapacitante impedindo que o paciente realize as suas tarefas diárias. Apesar da maioria dos casos conseguir sucesso com terapia medicamentosa, alguns precisam ser submetidos a procedimentos invasivos como o blood patch, o que demanda nova internação e aumento de custos. 

Alguns fatores de risco estão associados a maior incidência dessa complicação como por exemplo pacientes do sexo feminino, pacientes jovens, baixo IMC, história pregressa de cefaleia, múltiplas tentativas de punção e uso de material inadequado, como agulhas de grosso calibre. 

Excluindo os fatores inerentes ao paciente como idade e sexo, a maioria dos fatores podem ser evitados e controlados, a fim de minimizar a incidência dessa complicação.  

Prevenção da cefaleia pós-punção lombar

O uso de material adequado como agulhas de fino calibre e atraumáticas é o fator mais importante para prevenção da cefaleia pós-punção lombar. 

Além disso, podemos citar um melhor preparo do paciente com uma hidratação prévia adequada, impedindo que o paciente permaneça desidratado, não exceder a quantidade de líquor que seja retirado: em casos de técnica anestésica evitar o gotejamento desnecessário de líquor antes de injetar o anestésico e em casos de punção lombar para coleta de líquor para exames não exceder 2-3ml de volume.  

Sempre realizar a técnica com profissionais experientes a fim de diminuir o número de tentativas de punção e perfuração inadvertida da dura-máter. Toda a vez que o profissional se deparar com uma anatomia complicada, tentar chamar ajuda para minimizar as punções. 

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Após a realização da punção, permanecer com o paciente deitado (em casos de coleta de exame) e evitar que manobras de valsalva sejam realizadas sem necessidade para não aumentar a pressão intraliquórica. 

Analgesia preemptiva em pacientes de risco como gestantes, jovens e com história de cefaleia pregressa também pode ajudar na prevenção. 

Importante também ter em mente que apesar da realização de manobras de prevenção, a cefaleia pó- bloqueio pode ocorrer em alguns pacientes, portanto todos os pacientes que sejam submetidos à punção lombar devem ser observados por até cinco dias após o procedimento.