Noradrenalina perioperatória em acesso periférico

A hipotensão arterial é definida quando temos valores abaixo de 90 x 60 mmHg. No período perioperatório pode ser causada por perda sanguínea, disfunção miocárdica, resposta vasomotora à ventilação com pressão positiva, agentes anestésicos, pneumoperitônio, posicionamento do paciente, resposta inflamatória sistêmica à cirurgia, etc. Se mantida por tempo significativo pode gerar diversas complicações como, insuficiência renal aguda, infarto agudo do miocárdio, isquemia cerebral e até mesmo a morte.

A introdução do protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), conhecido como projeto ACERTO no Brasil (ACEleração da Recuperação TOtal pós-operatória) no final da década de 90, enfatizou o uso da terapia guiada por metas (TGM) para otimização do volume intravascular, principalmente em pacientes de alto risco, reduzindo assim tanto a hipotensão, quanto a hipervolemia perioperatória. Dessa forma, os vasopressores são um importante componente da TGM e todos sabemos que a noradrenalina é o vasopressor de escolha no período perioperatório e no ambiente de terapia intensiva para otimização do débito cardíaco.

Entretanto, o uso da noradrenalina é limitado a um acesso venoso central, sob risco de extravasamento e necrose do tecido subcutâneo quando realizado em acesso venoso periférico. Porém, o estabelecimento de uma linha central e suas diversas complicações associadas, desencoraja o médico a aderir ao princípio da TGM.

Revisão sobre a noradrenalina

Dessa forma, foi realizada uma revisão extensa de dados publicados que mostraram que a noradrenalina pode ser administrada em acesso venoso periférico de forma segura.

Loubani e Green realizaram uma extensa revisão de literatura sobre os efeitos adversos do uso da noradrenalina em acesso periférico e concluíram que o extravasamento pode ser resultado de uma administração prolongada e quando realizada em acessos venosos mais periféricos, notadamente mãos e antebraços.

Pancaro e colaboradores avaliaram 14.385 pacientes que receberam noradrenalina periférica em cirurgias eletivas na Holanda. Eles identificaram apenas 5 casos (0,035%) de extravasamento e nenhum relato de lesão tecidual.

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Cardenas-Garcia e colaboradores publicaram um estudo realizado em unidade de terapia intensiva que receberam noradrenalina em acesso periférico. Os critérios adotados foram: jelco 20 ou 18 gauge em veias proximais à fossa antecubital, com > 4mm de diâmetro guiado pelo USG. A concentração da solução de noradrenalina era de 8 a 16mg em 250mL de SF0,9%. Os sítios de punção foram monitorados a cada 2 horas por um profissional treinado. Houve extravasamento em 2% dos casos (dentre 783 voluntários). Nestes casos, houve injeção de fentolamina e administração tópica de nitroglicerina. Nenhuma lesão tecidual foi identificada.

Em estudos que incluíram tanto a noradrenalina quanto a fenilefrina, não houve diferença quanto ao extravasamento.

Discussão e recomendações

A noradrenalina é o vasopressor de escolha frente a uma hipotensão perioperatória. Os riscos de uma administração periférica devem ser confrontados com os riscos de uma punção venosa profunda, como pneumotórax, infecção, trombose, lesão arterial, hematoma, estenose venosa, etc.

Os estudos mostram segurança quando utilizamos a fossa antecubital ou localizações mais proximais, jelco 20 gauge ou mais calibroso, concentração da solução administrada < 8mg em 250mL SF0,9% , tempo de infusão < 12h e monitoramento do sítio de punção a cada 2h por um profissional treinado.

O desenvolvimento e aprimoramento de tais protocolos podem evitar diversas complicações de um acesso venoso profundo, reduzindo custos e tempo de internação, encorajando o médico a aderir à terapia guiada por metas que já se mostrou benéfica no curso perioperatório do paciente submetido a cirurgia.

Referências bibliográficas:

• French WB, Rothstein WB, Scott MJ. Time to Use Peripheral Norepinephrine in the Operating Room. Anesth Analg. 2021 Apr 22. doi: 10.1213/ANE.0000000000005558. Epub ahead of print. PMID: 33886514.
• Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care. 2015 Jun;30(3):653.e9-17. doi: 10.1016/j.jcrc.2015.01.014. Epub 2015 Jan 22. PMID: 25669592.
• Pancaro C, Shah N, Pasma W, Saager L, Cassidy R, van Klei W, Kooij F, Vittali D, Hollmann MW, Kheterpal S, Lirk P. Risk of Major Complications After Perioperative Norepinephrine Infusion Through Peripheral Intravenous Lines in a Multicenter Study. Anesth Analg. 2020 Oct;131(4):1060-1065. doi: 10.1213/ANE.0000000000004445. PMID: 32925324.
• Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. J Hosp Med. 2015 Sep;10(9):581-5. doi: 10.1002/jhm.2394. Epub 2015 May 26. PMID: 26014852.