IM/ACP 2021: atualizações práticas sobre o ultrassom point-of-care (POCUS)

O primeiro dia do Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021), em sua versão virtual, por conta da pandemia, abordou as principais guidelines atualizadas de vários tópicos da Medicina Interna. O point-of-care ultrasound (POCUS), cada vez mais utilizado por clínicos, emergencistas e intensivistas, foi assunto da conferência “Current Clinical Guidelines about Point-of-Care Ultrasound (POCUS): News You Can Use”.

O objetivo foi trazer as principais atualizações e recomendações da guideline de POCUS do próprio American College of Physicians, recentemente publicada em 27 de abril de 2021¹. A conferência ficou por conta da Dra. Reem Mustafa, que também assina a guideline de POCUS do ACP.

Vamos agora aos principais tópicos.

Uso do POCUS em pacientes com dispneia

A ACP recomenda a utilização do POCUS em adição à estratégia diagnóstica padrão, na investigação diagnóstica de pacientes com dispneia aguda no departamento de emergência ou no cenário do paciente internado.

A recomendação tem como racional o apoio no cumulativo de evidências já produzidos sobre POCUS. Vamos listar na sequência:

1. POCUS aumenta em 32% a proporção de diagnósticos corretos

Foram avaliados cinco ensaios clínicos randomizados, envolvendo 1.483 pacientes.

2. A acurácia da combinação “investigação diagnóstica padrão + POCUS” é maior que a acurácia da investigação diagnóstica padrão de forma isolada

• A combinação pode reduzir falso negativos assim como resultados que produzam falso positivos ou não tragam nenhum impacto para o diagnóstico;
• Não há nenhuma evidência direta do impacto dos falsos negativos ou positivos ao POCUS em relação a desfechos clínicos;

3. A utilidade do POCUS varia de acordo com a doença de base pesquisada.

Taxas de falso positivo e falso negativo são aceitáveis para insuficiência cardíaca congestiva e derrame pleural. No entanto, para diagnósticos como pneumonia e embolia pulmonar, as taxas de falso positivo e negativo atuais geram maior cautela no uso do POCUS para essas entidades clínicas.

Quais áreas para pesquisas futuras? Ainda temos gaps no conhecimento do POCUS?

Nesse ponto da conferência, a Dra. Mustafa fala sobre o direcionamento, conforme o painel de especialistas da ACP, para o qual as pesquisas sobre POCUS devem apontar. São eles:

• Ausência de informações sobre desfechos clínicos importantes como qualidade de vida, admissões à UTI ou desfechos específicos por doença.
• Ausência de estudos evidenciando as consequências dos achados falso negativos e falso positivos, incluindo necessidade adicional de outros exames.
• O impacto do grau e tipo de treinamento dos médicos, assim como o tipo de ultrassom utilizado, nos desfechos clínicos permanece desconhecido.

Leia também: Ultrassom pulmonar: como ajuda no diagnóstico precoce da pneumonia por Covid-19?

Aplicando as recomendações do guideline na prática

A conferência finalizou abordando algumas considerações clínicas e de cunho prático a respeito das recomendações disponibilizadas. Tais recomendações são limitadas a pacientes com dispneia aguda, em cenário de emergência ou de internação hospitalar e a aparelhos móveis padrão de ultrassonografia. Em pacientes com múltiplas condições crônicas, é possível também aplicação.

Mensagens práticas

• Médicos que utilizam POCUS devem receber treinamento adequado na utilização e interpretação de achados provenientes da técnica;
• As recomendações acima aplicam-se a cenários que existe incerteza do diagnóstico;
• A utilidade do POCUS vai variar de acordo com a doença pesquisada (boa acurácia para edema agudo pulmonar e derrame pleural; use com cautela na pneumonia e embolia pulmonar);
• Em pacientes clinicamente instáveis, o uso do POCUS não deve atrasar o manejo terapêutico a partir de resultados de outros testes diagnósticos disponíveis.

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Referências bibliográficas:

1. Qaseem A, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Kansagara D, Fitterman N, Wilt TJ. Appropriate Use of Point-of-Care Ultrasonography in Patients With Acute Dyspnea in Emergency Department or Inpatient Settings: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 27. doi: 10.7326/M20-7844. Epub ahead of print. PMID: 33900792.