IM/ACP 2021: abordagem da dor musculoesquelética aguda

O Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021) é um dos maiores encontros de Medicina Interna da atualidade. Já temos compartilhado muitos conteúdos referentes ao congresso, dentre eles o manejo da dor crônica. Neste texto, falaremos de um tópico próximo, o manejo da dor musculoesquelética aguda, com base na palestra realizada por Devan Kansagara, da Oregon Health and Science University.

Revisão sistemática manejo de dor aguda

A palestra iniciou com uma revisão sistemática que tinha como objetivo o avaliar a eficácia comparativa de tratamentos ambulatoriais para dor aguda (menos de quatro semanas) decorrentes de lesões musculoesqueléticas (excluído dor lombar). Foram incluídos 207 ensaios clínicos, com um total de 32.959 participantes e análise de 45 terapias.

Noventa e nove ensaios (48%) envolveram populações com diversas lesões musculoesqueléticas, 59 (29%) incluíram pacientes com entorses, 13 (6%) com lesão do chicote e 11 (5%) com distensões musculares; os testes restantes incluíram várias lesões, desde fraturas não cirúrgicas a contusões.

Os agentes anti-inflamatórios não esteroidais tópicos (AINEs) provaram ter o maior benefício, seguidos por AINEs orais e paracetamol com ou sem diclofenaco. Os efeitos desses agentes sobre a dor foram modestos. Em relação aos opioides, em comparação com o placebo, o paracetamol associado a um opioide melhorou a dor intermediária (1 a 7 dias), mas não a dor imediata (≤2 horas), o tramadol foi ineficaz e os opioides aumentaram o risco de danos gastrointestinais e neurológicos.

Recomendações guideline ACP para dor aguda

A ACP e a American Academy of Family Physicians (AAFP) recomendam para o tratamento de pacientes com dor aguda musculoesquelética (exceto dor lombar que foi abordada em outro guideline):

• AINEs tópicos com ou sem mentol como primeria linha de tratamento para reduzir ou aliviar sintomas, incluindo dor, melhorar função física e a satisfação do paciente com o tratamento. (recomendação forte baseada em evidências de certeza moderada);
• AINEs orais para reduzir ou aliviar sintomas, incluindo dor, melhorar função física e a satisfação do paciente com o tratamento. Também pode ser uma alternativa o paracetamol para reduzir a dor. (uma recomendação condicional com evidência de certeza moderada);
• Acupuntura para reduzir dor e melhorar a função física, ou com estímulo elétrico transcutâneo para reduzir dor, (uma recomendação condicional com evidência de baixa certeza).

A ACP e a AAFP não sugerem o tratamento de dor aguda musculoesquelética (exceto dor lombar) com opioides, incluindo tramadol. Isso se justifica pelos efeitos colaterais dos opioides (neurológicos e trato gastrointestinal), tendência de os pacientes prolongarem uso de opioides, além de apenas a combinação de paracetamol e opioide ter mostrado melhora em mais de um desfecho. (uma recomendação condicional com evidência de baixa certeza).

Mensagem prática

• No tratamento de dor aguda, excetuando dor lombar, foi recomendado uso de AINES tópicos como primeira linha. AINES orais, paracetamol, acupuntura e estimulação elétrica transcutânea também devem ser considerados.
• Não foi recomendado o uso de opioides no tratamento da dor aguda.

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Referências bibliográficas:

• Amir Qaseem, MD, PhD, MHA et al Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non–Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. https://doi.org/10.7326/M19-3602
• Busse JW, et al. Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries : A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Trials. Ann Intern Med. 2020 Nov 3;173(9):730-738. doi: 10.7326/M19-3601. Epub 2020 Aug 18. PMID: 32805127.