Com o passar dos anos, a ultrassonografia tem ficado cada vez mais próxima dos emergencistas no auxílio para a tomada de decisões críticas na beira-leito. Conforme o interesse e o entendimento foram crescendo ao longo dos anos, métodos padronizados de avaliação ultrassonográfica passaram a ser estudados, validados e disseminados na comunidade.
O Dr° Thiago Martins trouxe nessa discussão, durante o congresso da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMEDE 2021), a importância crescente da ultrassonografia como aliado na tomada de decisões críticas, com a facilidade da portabilidade do ultrassom, bem como da vantagem sobre outros métodos, como o não uso de radiação ionizante e a possibilidade de repetição conforme as intervenções sejam realizadas.
O foco principal da aula foi o uso do ultrassom no manejo hemodinâmico de pacientes graves, sobretudo no que concerne a avaliação subjetiva de contratilidade cardíaca e de fluidoresponsividade.
Ultrassom
A avaliação de contratilidade cardíaca de forma subjetiva possui considerável acurácia quando comparada entre ecocardiografistas e emergencistas com treinamento. Na grande maioria dos cenários de urgência, saber identificar se há boa contratilidade global de VE ou se há clara evidência de má contratilidade pode ser decisivo na tomada da decisão de, por exemplo, associar ou não um inotrópico ao esquema terapêutico atual.
Apesar de factível com treinamento e ajudar no seguimento clínico, a mensuração da fração de ejeção de VE possui limitações e dificuldades técnicas que podem comprometer a avaliação do caso, quando não feita por ecocardiografistas experientes.
Pensando em fluidorresponsividade, sabemos que o ultrassom tem sido cada vez mais usado, sobretudo pela praticidade e facilidade na avaliação por exemplo, da colapsibilidade de veia cava inferior à inspiração. A mensuração adequada deve ser feita com o paciente em posição supina, sob ventilação mecânica controlada com pelo menos 8 m/kg de peso predito em volume corrente, sob sedação e paralisia adequadas, usando a janela subcostal e medindo no modo bidimensional abaixo da veia hepática.
Um diâmetro da VCI < 21mm, com colapsibilidade > 50% com a inspiração, sugere pressão na aurícula direita normal (entre zero e 5 mmHg), enquanto um diâmetro > 21mm, com colapsibilidade < 50%, sugere pressão elevada (entre 10 – 20 mmHg), com pouco espaço para fluidos, em tese.
Uma forma adicional de avaliar a resposta a fluidos nesse mesmo perfil de paciente, seria a mensuração de variação do volume sistólico após uma prova volêmica de 200 ml de salina em 10 minutos, com a mensuração da VTI (velocidade integral de tempo). O paciente precisa estar sob as mesmas condições, porém usando a janela apical de 5 câmaras. Um aumento maior que 15% no DC estimado pela VTI após a prova volêmica é sugestivo de fluidorresponsividade.
Sendo assim, o ultrassom de beira-leito, quando em mãos treinadas, consiste em um grande aliado na tomada de decisões clínicas importantes e que podem ser o diferencial para o desfecho do seu paciente grave.
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