IM/ACP 2021: novidades no tratamento preventivo das cefaleias primárias

Hoje é o último dia do Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021), um dos maiores encontros de Medicina Interna da atualidade. Estivemos juntos nos últimos dias realizando a cobertura do evento, que devido às limitações da pandemia, está em formato virtual. Neste post, vamos discutir o tratamento preventivo das cefaleias primárias.

Os pontos de destaque deste texto fazem parte da mesma palestra que falou sobre o manejo, realizada por Rebecca Burch, professora assistente de Havard Medical School.

Tratamento preventivo das cefaleias

O tratamento preventivo para migrânea ou cefaleia tensional deve ser realizado se:

• Cefaleia com frequência >1x na semana;
• Falência, contraindicação ou problemas com efeitos colaterais de medicações;
• Abuso no uso de medicações;
• Situações especiais > cefaleia com limitações profundas.

Quais os objetivos do tratamento preventivo?

• Reduzir as limitações causadas pela cefaleia
• Reduzir a frequência, duração e intensidade em pelo menos 50%
• Melhorar a resposta a medicações abortivas
• Reduzir a necessidade de medicações abortivas.

Quais as medicações aprovadas para o tratamento preventivo da enxaqueca?

Nível A	Divalproex Topiramato Metoprolol Propranolol Onabotulinum toxina A Anticorpos monoclonais (erenumab, fremenezumab, galcanezumab, eptinezumab)
Nível B	Amitriptilina Venlafaxina Memantina Lisinopril Candesartan
Nível C	Cyproeptadine
Nível desconhecido	Gabapentina Verapamil
Não classificado, porém usado às vezes	Duloxetina Pregabalina Nortriptilina

Como escolher o tratamento preventivo?

Deve-se avaliar: 

Como abordar a enxaqueca crônica?

• Os critérios diagnósticos para enxaqueca crônica requerem a presença de cefaleia por 15 ou mais dias por mês, por mais de três meses, com as características da enxaqueca presentes em pelo menos oito dias por mês;
• Deve-se iniciar a prevenção com medicações aprovadas e combinações, se necessário;
• As medicações com maiores evidências são: fremanezumab, topiramato e onabotulinum toxina A. Outras com evidências de menor qualidade são: amitriptilina, erenumab, gabapentina, galcanezumab, valproato de sódio;
• Deve-se tratar comorbidades como distúrbios do sono, alterações de humor e outras dores;
• Mudanças no estilo de vida (qualidade de sono, alimentação, hidratação. Regularizar e reduzir cafeína) são importantes neste processo;
• Tratamento não farmacológico (terapia cognitivo-comportamenntal, mindfulness, acupuntura) pode ajudar.

Quais as novidades no tratamento da migrânea?

As grandes estrelas do momento são os anticorpos monoclonais anti-CGRP. Há quatro opções aprovadas nos EUA (fremanezumab, erenumab, galcanezumab, epitinezumab), nem todos são disponíveis no Brasil.

Vale ressaltar que, na prática clínica, os anticorpos monoclonais não são as medicações de primeira linha. Deve-se considerar uso quando o paciente tiver falta de resposta ou resposta inadequada ou intolerância a duas terapias convencionais.

Outra situação em que podem ser indicados são nos casos em que as terapias convencionais preventivas estão contraindicadas por condições médicas preexistentes.

Mensagens práticas

1. Deve-se avaliar a necessidade de tratamento preventivo para cefaleia, considerando eficácia, acesso, comorbidades, efeitos colaterais e contraindicações.
2. Os anticorpos monoclonais são novas opções de tratamento preventivo para enxaqueca, mas na prática não são as medições de primeira linha. No Brasil, temos alguns tipos disponíveis com altos custos.

Veja mais do congresso:

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• IM/ACP 2021: abordagem da dor musculoesquelética aguda
• IM/ACP 2021: quais as novidades no manejo agudo das cefaleias primárias?

Referências bibliográficas:

• Palestra do ACP annual meeting 2021 por Rebecca Burch. Evaluating and Managing Headaches: Decreasing the Pain. 1 de maio 2021