Ultrassom pulmonar: como ajuda no diagnóstico precoce da pneumonia por Covid-19?

A ultrassonografia (US) torna-se cada vez mais componente fundamental no dia-a-dia de emergencistas e intensivistas. O Point-Of-Care Ultrasound, conhecido como POCUS, tem sido amplamente aplicado em cenários diversos, possibilitando respostas adicionais ao exame clínico, guiando diagnósticos e terapias. No contexto da Covid-19, já escrevi aqui no Portal sobre um estudo anterior, produzido por um grupo chinês, que relatava achados comuns na pneumonia por Covid-19 ao POCUS Pulmonar, logo no início da pandemia. Confira. 

Dessa vez, vamos falar de um novo estudo, que propôs um algoritmo para diagnóstico precoce da pneumonia por Covid-19, combinando dados de RT-PCR para SARS-CoV-2, dados clínicos e achados do US Pulmonar. O estudo, “Lung Ultrasound for the early diagnosis of Covid-19 pneumonia: an international multicenter study”, foi publicado na Intensive Care Medicine, em 20 de março de 2021.

O estudo

O trabalho contou com a participação de 20 hospitais americanos e europeus e incluiu um excelente número de 1462 pacientes. Foram incluídos, no período de Março a Maio de 2020, pacientes com suspeita clínica para Covid-19 (febre, tosse, dispneia, anosmia ou ageusia, mialgia, entre outros) e excluídos pacientes com diagnóstico prévio de pneumonia por Covid-19 ou história prévia de fibrose pulmonar, pneumectomia ou pleurodese. Todos os pacientes foram submetidos ao RT-PCR para SARS-CoV-2, além de serem examinados pelo US Pulmonar. 

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Perfis Clínicos 

Três perfis clínicos foram categorizados na amostra do estudo. Veja abaixo:

• Fenótipo Leve: pacientes sem dispneia e/ou dessaturação;
• Fenótipo Grave: pacientes com dispneia e/ou dessaturação (dispneia e/ou sinais de insuficiência respiratória)
• Fenótipo Misto: pacientes com comorbidades cardiorrespiratórias (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, doença pulmonar intersticial, neoplasia pulmonar primária ou metastática, insuficiência cardíaca e cor pulmonale), independente do quadro clínico. 

Perfis ao Ultrassom Pulmonar

Conforme achados do exame, quatro perfis foram também categorizados. Como o Ultrassom Pulmonar baseia-se em artefatos de imagem, falaremos em probabilidade diagnóstica para Pneumonia por Covid-19. Vale ressaltar que os médicos executores do US eram cegos em relação ao resultado do RT-PCR, exames laboratoriais ou qualquer outro exame de imagem dos pacientes avaliados. 

• LowLUS (Low probability): baixa probabilidade

Achados: linhas A com deslizamento pulmonar presente. Sem linhas B em quantidade significativa.

• HighLUS (High probability): alta probabilidade

Padrão típico de pneumonia por Covid-19 ao US pulmonar. 

Achados: linhas B bilaterais e multifocais, com formação de clusters com várias linhas B separadas ou coalescentes; “feixes de luz”, representando bandas hiperecóicas; linha pleural irregular com ou sem grandes consolidações; consolidações multifocais e periféricas. Esses conjuntos de alterações podem aparecer intercalados de forma abrupta com áreas normais (padrão linhas A), conferindo uma distribuição “em retalhos”. 

• IntLUS (Intermediate probability): probabilidade intermediária

Padrão menos típico. 

Achados: apresentação unilateral e isolada de clusters de linha B ou linhas B múltiplas e focais, com ou sem consolidações periféricas. 

• AltLUS (Alternative probability): probabilidade alternativa

Padrão compatível com outro diagnóstico mais provável que não Covid-19.

Achados: consolidação grande isolada com broncogramas aéreos dinâmicos (pneumonia bacteriana) ou sem broncogramas (sugerindo atelectasia obstrutiva); derrame pleural (inflamatório ou hidrostático), linhas B difusas e distribuídas de forma homogênea (edema pulmonar). 

Resultados Principais

• N = 1462 pacientes (1022 apresentaram RT-PCR positivo);
• Presença de HighLUS e de Feixe de Luz (“Light Beam”) foram fatores preditivos de forma independente para RT-PCR positivo;
• Falência respiratória foi mais prevalente em pacientes com HighLUS do que nos outros perfis (65,5% vs 50,5% no AltLUS, 47,6% no IntLUS e 5,8% no LowLUS, p < 0,0001).

Destaques do estudo

• Primeiro estudo multicêntrico a descrever um protocolo prático com combinação de dados clínicos e sinais ultrassonográficos de pneumonia para detecção precoce de pneumonia por Covid-19;
• O padrão HighLUS é altamente preditivo de pneumonia por Covid-19;
• A ausência do padrão HighLUS e do IntLUS pode ser considerada para excluir pneumonia por Covid-19 com alta sensibilidade.
• A presença do padrão LowLUS em pacientes com sinais objetivos de falência respiratória permite afastar Covid-19 como principal causa para o quadro, sugerindo pesquisa de causa alternativa. 
• O padrão “Feixe de Luz (Light Beam)” é um forte fator preditivo e independente de RT-PCR positivo. Estima-se que esse achado pode corresponder ao envolvimento intersticial inicial correspondente às opacidades em vidro-fôsco (na tomografia computadorizada); 
• O achado acima não é específico para pneumonia por Covid-19, no entanto, sua presença em períodos de pandemia deve levantar imediatamente a alta suspeita para envolvimento pulmonar pelo vírus. 

Correlação US Pulmonar x Tomografia de Tórax

• HighLUS corresponderia à Tomografia de Tórax com aparência típica para Covid-19;
• IntLUS corresponderia à Tomografia de Tórax com aparência indeterminada para Covid-19;
• AltLUS corresponderia à Tomografia de Tórax com aparência atípica para Covid-19;
• LowLUS corresponderia à Tomografia de Tórax negativa para Covid-19;

• A ausência de achados ao Ultrassom Pulmonar indica baixa probabilidade de envolvimento pulmonar pela Covid-19. 

Mensagens Práticas

• O estudo apresenta um protocolo pragmático, sendo possível aplicação externa. Além disso, o treinamento on-line realizado aos examinadores dos centros mostrou que é possível também padronizar a prática do protocolo através de um treinamento dirigido e específico, com fácil assimilação das equipes;
• Uma forte mensagem que o estudo passa é: combine dados do Ultrassom Pulmonar com dados clínicos. Ou seja, defina o fenótipo clínico (se leve, moderado ou misto) e defina o padrão ao US (HighLUS, AltLUS…). A combinação desses itens potencializará seu diagnóstico, alocação de recursos e manejo terapêutico inicial.
• Finalizaremos o texto com um fluxograma prático, que adaptamos a partir do artigo, resumindo a árvore decisória do protocolo. Confira abaixo:

Acesse também o vídeo (9 min) de treinamento do protocolo, com os achados descritos acima, fornecido pelos autores do estudo. Confira.

Referência bibliográfica:

• Volpicelli, G., Gargani, L., Perlini, S. et al. Lung ultrasound for the early diagnosis of COVID-19 pneumonia: an international multicenter study. Intensive Care Med 47, 444–454 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06373-7