IM/ACP 2021: quais as novidades no manejo agudo das cefaleias primárias?

Ontem foi o último dia do Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021), um dos maiores encontros de Medicina Interna da atualidade. Estivemos juntos nos últimos dias realizando a cobertura do evento, que devido às limitações da pandemia, está em formato virtual. Neste post, vamos discutir o manejo das cefaleias e estratégias para redução de dor.

A palestra foi realizada por Rebecca Burch, professora assistente da Havard Medical School.

Enxaqueca x cafaleia tensional

Identificar as características de cada tipo de cefaleia primária é o primeiro passo da abordagem. A palestrante trouxe uma comparação entre enxaqueca e cefaleia tensional:

Enxaqueca	Cefaleia tensional
Duração: 4 a 72h	Duração: 30 min a sete dias
Pelo menos duas das seguintes características: – Localização unilateral – Pulsátil – Intensidade moderada a grave – É agravada ou provoca a evitação de atividade física de rotina	Pelo menos duas das seguintes características: – Bilateral – Estável, tipo pressão – Intensidade leve a moderada – Não é agravada por atividade física
Pelo menos uma das seguintes: – Náusea/ vômito – Fono/fotofobia	Fono/fotofobia pode ocorrer Sem náusea

Na prática, há alguns desafios, pois 41% dos pacientes com migrânea têm dor bilateral; stress é um trigger comum para migrânea, dor no pescoço pode estar presente nos dois casos, forma frustra de migrânea é comum.

E a aura da enxaqueca? A aura é um evento neurológico (visual, sensorial, motor), que geralmente precede a cefaleia (não sempre). Vela ressaltar que visão borrada, fome, fadiga não são auras.

Quando preciso pedir exame de imagem?

Segundo guidelines atuais, não há indicação de exame de imagem para pacientes que têm cefaleia compatível com enxaqueca e não apresentam sinais atípicos e red flags (sinais de alerta).

Pode-se considerar pedir imagens nos seguintes casos de enxaqueca presumida:

• Aura pouco usual, prolongada, persistente; aura sem cefaleia;
• Migrânea basilar ou apresentando confusão e manifestações motoras (migrânea hemiplégica);
• Aumento da frequência, gravidade ou mudança nas características;
• Primeira ou pior migrânea;
• Acompanhamentos da enxaqueca tardia (sintomas relacionados ao início após os 50 anos de aura de enxaqueca sem cefaleia);
• Cefaleia sempre do mesmo lado;
• Cefaleia pós-traumática.

Agora, vamos revisar os red flags com o mnemônico SNOOP:

• S: systemic – sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou fatores de risco (HIV, história familiar, malignidade, gravidez, imunossupressores);
• N: neurologic – sintomas neurológicos, sem ser aura ou exame neurológico alterado;
• O: onset – início súbito, abrupto;
• O: older/young – início em jovem <5 anos /idoso >50 anos;
• P: previous – mudança da história prévia de enxaqueca;
• P: posicional;
• P: preciptated – precipitada por Valsalva;
• P: papiledema;
• P: progressiva.

Manejo das cefaleias

Tratamento agudo/abortivo/sintomático

O objetivo é libertar o paciente da dor e sintomas associados.

Enxaqueca	Cefaleia tensional
Triptanos; gepants; ditans; spray nasal de diidroergotamina; AINES (diclofenaco, ibuprofeno, celecoxib, naproxeno) Paracetamol Combinação paracetamol + aspirina + cafeína.	paracetamol, relaxante muscular, AINES

Além dos analgésicos, deve-se considerar tratamento antiemético (metoclopramida, clorpromazina, prometazina).

Quais as novidades?

1. Gepants (ubrogepant e rimegepant) são antagonistas do receptor do gene relacionado com o peptídeo da calcitonina aprovados nos Estados Unidos em 2020. Como ponto positivo, não tem tendência a causar uso abusivo, sendo uma boa droga para este contexto.
2. Ditans (lasmiditan): nova classe de drogas também aprovada nos EUA, age como agonista do receptor serotoninérgico 5-HT1F, com alta afinidade e seletividade. Não faz vasoconstricção, sendo bom para pacientes que respondem a triptanos mas não podem usar por risco coronariano.
3. Neuromodulação: quatro dispositivos foram aprovados pelo FDA para neuromodulação, sendo considerados boas opções para combinação com outros tratamentos, desejo de tratamento não farmacológico e presença de risco cardiovascular. Dependendo do dispositivo, pode ser usado para tratamento agudo ou preventivo. Custo e acesso são barreiras.

Mensagens práticas

1. Cefaleia recorrente, incapacitante, sem sinais de alarme tem grandes chances de ser enxaqueca.
2. Na maioria dos casos, não há indicação de exame de imagem para pacientes que têm cefaleia compatível com enxaqueca e não apresentam sinais atípicos e red flags.
3. Como novidades na abordagem da cefaleia aguda, temos os gepants, ditans e a neuromodulação, porém os custos e dificuldades de acesso, principalmente no Brasil, são limitadores.

Veja mais do congresso:

• IM/ACP 2021: telemedicina e estratégias para o exame físico
• IM/ACP 2021: como manejar urgências e emergências hipertensivas?
• IM/ACP 2021: como fazer o manejo ambulatorial da dor crônica?
• IM/ACP 2021: atualizações práticas sobre o ultrassom point-of-care (POCUS)
• IM/ACP 2021: avaliação de risco cardiovascular e imagem
• IM/ACP 2021: dicas práticas sobre intoxicações agudas
• IM/ACP 2021: abordagem da dor musculoesquelética aguda
• IM/ACP 2021: novidades no tratamento preventivo das cefaleias primárias

Referências bibliográficas:

• Palestra do ACP annual meeting 2021 por Rebecca Burch. Evaluating and Managing Headaches: Decreasing the Pain. 1 de maio 2021
• Rimegepant – Mais um Tratamento Agudo para Migrânea Aprovado pelo FDA. Sociedade Brasileira de Cefaleia. https://sbcefaleia.com.br/noticias.php?id=467
• Lasmiditan: o mais novo medicamento para migrânea aprovado pelo FDA. Sociedade Brasileira de Cefaleira: https://sbcefaleia.com.br/noticias.php?id=459