Dispositivos e terapias invasivas no manejo da IC

A insuficiência cardíaca (IC) é um problema de saúde comum e crescente. A BMJ publicou recentemente uma revisão com o objetivo de destacar o que há de mais atualizado sobre o assunto, tendo como base artigos do PubMed e Cochrane de 2015 a 2023. 

Já abordamos as atualizações sobre uso de medicamentos no manejo da IC, agora trazemos os pontos de destaque a respeito das terapias e dispositivos que foram apresentadas na revisão.

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Monitoramento da pressão arterial pulmonar 

O dispositivo CardioMEMS é um monitor de pressão arterial pulmonar de uso ambulatorial. Esse monitoramento pode ser usado para orientar ajuste de medicação (por exemplo, diuréticos) e monitorar sinais de descompensação. 

No estudo CHAMPION, o dispositivo CardioMEMS reduziu internação por IC e melhorou qualidade de vida, independentemente da FEVE. 

Uma meta-análise dos três ensaios recentes estimou redução de 30% nas internações hospitalares por IC nos pacientes que monitoram pressão pulmonar. 

CDI e terapia de ressincronização 

Desfibriladores cardíacos implantáveis ​​(CDI) e terapia de ressincronização cardíaca (TRC) permanecem como pilares da terapia para ICFEr. Recentemente, o estudo DANISH não encontrou redução significativa na mortalidade por todas as causas entre pacientes com cardiomiopatia não isquêmica.  Isso provavelmente reflete o fato de que o CDI previne apenas morte súbita, e não a evolução da IC ou suas outras complicações.  

A TRC mostrou o maior benefício em pacientes com QRS alargado (≥150 ms, normalmente com BRE). Pequenos estudos têm sugerido que a estimulação do sistema de condução pode ser uma potencial alternativa para promover a sincronia ventricular. Testes estão em andamento para avaliar se essa estratégia leva a resultados clínicos semelhantes aos da TRC tradicional.  

Reparo mitral borda a borda transcateter (TEER ou Mitraclip) 

A ICFEr é frequentemente acompanhada por sintomas secundários à regurgitação mitral (IM), a qual está associada ao aumento do risco de mortalidade e internação hospitalar. A IM muitas vezes melhora com a terapia medicamentosa de IC e o remodelamento ventricular positivo. Para pacientes com IM grave persistente, o reparo da valva mitral via transcateter (TEER) se mostra como uma terapia potencial.  

No estudo COAPT, o TEER mitral levou à redução de 47% na internação hospitalar por IC e reduziu a mortalidade por todas as causas em 38%. No entanto, o MITRA-FR não mostrou redução na mortalidade ou hospitalização. 

Os resultados discordantes podem ser devido ao grau regurgitação mitral em relação à gravidade da cardiomiopatia.  

Maior regurgitação mitral em relação ao grau de dilatação ventricular esquerda (regurgitação mitral desproporcional) pode ter maior probabilidade de se beneficiar do reparo da válvula mitral. 

Revascularização (CRVM)  

O estudo STICH randomizou 1.212 pacientes com fração de fração ≤35% e doença arterial coronariana passível de CRVM ou terapia clínica. A taxa de mortalidade por todas as causas não foi significativamente menor no grupo da CRVM. No entanto, o desfecho secundário de morte por doença cardiovascular ou internação por IC foi menor no grupo da CRM.  

Sendo assim, as diretrizes atuais recomendam a CRVM se doença coronariana grave e FEVE <35%. 

Restrição de água e de sódio 

A restrição da ingestão de sódio é comumente recomendada para reduzir os sintomas de IC. No entanto, os dados sobre esse assunto são limitados. 

O estudo SODIUM-HF randomizou 806 pacientes para uma dieta com baixo teor de sódio (<1500mg/dia) ou dieta habitual. As taxas de internação por ICR, idas à emergência ou morte por todas as causas foi semelhante nos dois grupos. 

As diretrizes americanas continuam recomendando a restrição de sódio nos pacientes com IC. 

Em relação à restrição hídrica, uma meta-análise recente mostrou que o consumo liberal de líquidos não aumentou as readimssões por IC ou morte por todas as causas.  

Assim, as diretrizes agora destacam que o benefício da restrição de água é incerto. 

Reabilitação cardíaca 

A reabilitação é geralmente reservada para pacientes com ICFER ou os pacientes pós-CRVM. O estudo REHAB-HF mostrou que a reabilitação melhorou capacidade funcional de todos os pacientes internados por IC, independentemente da FEVE. 

Estudos estão em andamento para avaliar o benefício da reabilitação nos pacientes com ICFEP. 

Tratamentos emergentes 

O Omecamtiv mecarbil é ativador de miosina cardíaca, que melhora a contratilidade cardíaca. O estudo GALACTIC-HF, que envolveu pacientes com ICFEr, mostrou uma redução relativa de 8% no risco de morte cardiovascular ou evento de insuficiência cardíaca (internação hospitalar ou consulta de urgência) no grupo que tomou a medicação. As análises secundárias ilustraram maior benefício terapêutico nos pacientes com sintomas mais graves. 

Essa medicação não foi aprovada pelo FDA e ainda espera aprovação na Europa. 

O estudo VICTOR está avaliando a eficácia do vericiguat em pacientes com IC que não tiveram descompensação recente. O ensaio DECISION está testando a eficácia e segurança da digoxina em baixas concentrações séricas. Dada a controvérsia dos resultados do ensaio TOPCAT, dois ensaios em andamento para avaliar a eficácia da espironolactona entre pacientes com ICFEP. 

Vários ensaios estão em andamento sobre pacientes com IC com todos os espectros de FEVE. O ensaio CABA-HFPEF está testando a ablação por cateter nos pacientes com IC com FEVE ≥40% e FA. Vários ensaios estão avaliando intervenções na valva tricúspide para casos de insuficiência grave.  

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Conclusão e mensagem prática 

O manejo adequado da IC requer do médico estudo frequente, já que novas terapias estão em constante desenvolvimento.