Coronavírus em Terapia Intensiva: orientações de abordagem do COVID-19

Pacientes com COVID-19 podem necessitar de cuidados intensivos. Relatórios iniciais mostram que até 5% dos pacientes infectados podem requerer de cuidados em CTI. Embora a mortalidade nos pacientes infectados possa estar na faixa de 0,5% a 4%, entre os que necessitam de hospitalização, esse número pode aumentar para 5% a 15%, e para aqueles que se tornam gravemente doente, atualmente existe uma ampla faixa de mortalidade, de 22% a 62% nas primeiras séries de casos da província de Hubei.

O aumento vertiginoso e o alastramento da doença que teve início em Wuhan, China, mostrou que esta pandemia pode ter consequências avassaladoras, como demonstrado nos números acima. Por isso, precisamos entender quem são os pacientes de risco de desenvolver doença grave e como devem ser os cuidados.

Coronavírus: cuidados em UTI

Podem necessitar de cuidados em UTI:

• Doentes acima de 60 anos;
• Condições mórbidas como diabetes e doenças cardíacas;
• Crianças em idade perinatal.

Esses pacientes podem desenvolver mais facilmente a chamada síndrome da insuficiência respiratória aguda (SDRA) e em torno de 2/3 dos pacientes podem necessitar de suporte ventilatório.

A identificação de pacientes com COVID-19 precocemente é importante, em meio a tantos outros vírus respiratórios já circulantes, para que sejam tomadas medidas preventivas e antecipação de medidas de suporte. Hoje a coleta de material do trato superior (nasofaríngeo) ou inferior (escarro induzido, aspirados endotraqueais, lavagem broncoalveolar) podem ser testados com cadeia da transcriptase-reversa-polimerase (PCR) específicas para o vírus, que identificam rapidamente o doente infectado.

Além disso, padrões específico em exame de imagem, como as opacidades em vidro fosco na tomografia de tórax em paciente com suspeita, podem ajudar a identificar doentes mais rapidamente.

Manejo do paciente grave

O manejo do paciente com COVID-19 grave não é diferente do manejo de doentes com pneumonia viral que cursam com insuficiência respiratória. É importante estar atento ao desenvolvimento da SDRA, caracterizada por início agudo de hipoxemia e falência respiratória.

Pode-se diagnosticar clinicamente uma insuficiência respiratória aguda quando o doente apresenta-se taquipnéico, taquicárdico, dispneico, e algumas vezes cianótico, podendo levar a obnubilação mental por narcose. Esses pacientes apresentam geralmente uma gasometria arterial com PaO2 < 60mmHg, e pCO2 > 50 mmHg.

Já a SDRA caracteriza-se por uma doença grave, que se apresenta clinicamente como uma lesão pulmonar aguda e se caracteriza por um dano alveolar difuso pelo desenvolvimento de edema pulmonar não-cardiogênico decorrente do aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pulmonar.

Critérios para SDRA são:

• Lesão pulmonar de instalação aguda (um a três dias);
• Infiltrado radiológico bilateral consistente com edema pulmonar não cardiogênico;
• PAO2 /FiO2 menor que 200;
• Pressão capilar menor que 18 mmHg;
• Ou disfunção do ventrículo E.

O tratamento segue, portanto, aquilo que é preconizado nas doenças virais com SDRA, ou seja:

– Estratégia conservadora na reposição de fluídos, ou seja, cuidado na expansão volêmica em pacientes sem choque na ressuscitação inicial

– Antibioticoterapia empírica para suspeita de co-infecção bacteriana

– Considerar ventilação invasiva precoce

– Ventilação protetora dos pulmões

– Posição prona periódica em paciente em ventilação mecânica

– ECMO para pacientes com hipoxemia refratária ao tratamento

Um adendo importante: em locais onde o acesso a ventilação mecânica seja difícil ou em pacientes que ainda não desenvolveram hipoxemia importante recomenda-se o uso precoce de oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não-invasiva. Lembrando que nessas duas técnicas o alto fluxo do gás é menos contido do que na ventilação mecânica invasiva, o que pode contribuir na dispersão do vírus aerossolizados.

Evidências na literatura demonstram que os parâmetros ventilatórios desses pacientes devem ser uma ventilação protetora (volumes correntes baixos, cerca de 6 mL/Kg), limitando-se às pressões de vias aéreas para níveis abaixo de 35 cmH2O. A PEEP pode ser ajustada em torno 2 de 10 cmHO ou por meio de titulação 2 cmH2O, a partir do ponto de inflexão da curva pressão-volume do sistema respiratório. Associada com os outros cuidados intensivos, esta estratégia de ventilação protetora reduz em cerca de 30% a 40% a mortalidade desses indivíduos.

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O protocolo por hora utilizado e orientado na suplementação de oxigênio em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por COVID-19 é:

– Se saturação de oxigênio maior que 94%, NÃO suplementar!
– Se saturação menor que 94%, verificar sinais de insuficiência respiratória aguda e esforço ventilatório, caso existam intubação precoce, caso não existam coletar gasometria arterial.

Na gasometria arterial se PaO2 maior que 75 mmHg instalar cateter nasal de alto fluxo (6L/min), se piora da saturação com cateter ou ainda PaO2 entre 63 e 75 mmHg, considerar uso de máscara de alto fluxo com reservatório (10L/min), mas se PaO2 menor que 63 mmHg proceder com intubação orotraqueal precoce.

Nos casos em que a saturação está acima dos 94% deve-se avaliar a ausculta respiratória para determinar as ações necessárias.

Se houverem sibilos discretos, localizados ou espalhados fazer uso de dosador milimetrado com beta-agonistas e brometo de ipátrópio (3 séries num intervalo de 20 minutos), evitando corticoides inalatórios ou parenterais nessa fase, importante NÃO NEBULIZAR, considerar o uso de sulfato de magnésio de forma precoce e iniciar empiricamente azitromicina. Realizar gasometria arterial de controle após uma hora dessas medidas. Caso haja acidose respiratória após todas as medidas considerar como broncoespasmo grave.

Caso a ausculta esteja fechada, silêncio auscultatório, broncoespasmo audível sem estetoscópio, esforço ventilatório, importante considerar este um broncoespasmo grave e então realizar a intubação orotraqueal de forma precoce já antecipando dificuldade na ventilação e realizando as medidas necessárias:

• Iniciar broncodilatador endovenoso em infusão contínua (sugestão Epinefrina IV 1-10 mcg/minou Salbutamol IV 5-20 mcg/min);
• Iniciar sedativos broncodilatadores em infusão contínua (sugestão Ketamina 1-3mg/kg/h ou Propofol 0,3-3mg/kg/h);

Ventilação mecânica para alta resistência de vias aéreas:
– Quantificar autoPEEP
– Considerar VCV
– Considerar PEEP:0
– Considerar diminuir FR
– Considerar aumentar a relação I:E > 1:3

Pacientes infectados com COVID-19 podem desenvolver choque séptico e insuficiência renal aguda, o que aumenta a mortalidade desta doença. Não há comprovação de estratégias de tratamento específicas e eficazes. A relação risco-benefício para tratamentos comumente usados, como corticosteroides, ainda não são claros, apesar de utilizados.

Referências bibliográficas:

• Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3633
• Protocolo de manejo do broncoespasmo em caso suspeito ou confirmado de COVID-19. AMIB/ABRAMEDE/AMB
• Protocolo de suplementação de oxigênio em paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19. AMIB/ABRAMEDE/AMB
• Soares, Soanne & Janahú, Lila. (2011). O suporte ventilatório no tratamento da Influenza A H1N1 em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2. 79-84. 10.5123/S2176-62232011000100010.