Whitebook: passo a passo da intubação orotraqueal

Essa semana no Portal da PEBMED falamos sobre prever com eficácia qual paciente terá intubação difícil. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, abordaremos a intubação orotraqueal.

Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Intubação Orotraqueal

Trata-se do principal tipo de via aérea não cirúrgica. É a mais utilizada e com os melhores resultados.

• As cinco principais indicações são:
• Incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas;
• Incapacidade de proteger a via aérea contra a aspiração;
• Falha na ventilação;
• Falha na oxigenação;
• Antecipação da deterioração clínica para insuficiência respiratória (ex.: hematoma cervical em evolução).

Contraindicações:

• Obstrução da via aérea, impedindo a visualização e indicando via aérea cirúrgica;
• Perda da anatomia facial ou orofaríngeo (ex.: trauma).

Medicações: Opções

Pré-Tratamento

• Alfentanil (0,5 mg/mL): 10-30 mcg/Kg;
• Fentanil (50 mcg/mL): 3 mcg/Kg;
• Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/Kg;
• Remifentanil (1 mg/frasco): 3-5 mcg/Kg.

Sedação

Cetamina (50 mg/mL):

1,5-2 mg/Kg:
• Estado “dissociativo”, propriedades analgésicas, broncodilatador, pode diminuir em vez de aumentar a pressão
  intracraniana.
• Considere para pacientes com asma ou choque anafilático;
• Evitar em pacientes com dissecção aórtica suspeita ou conhecida ou aneurisma da aorta abdominal e em pacientes
  com infarto agudo do miocárdio;
• Geralmente, também se evita o uso de cetamina em pacientes com hipertensão intracraniana.

Etomidato (2 mg/mL):

0,3 mg/Kg:
• Início rápido, curta duração, cerebroprotetivo e não associado à queda significativa
  na pressão arterial; hemodinamicamente neutro em comparação com outros agentes.

Midazolam (5 mg/mL):

0,1-0,5 mg/Kg:
• Início lento (2-3 min sem pré-tratamento com opioides) e maior duração (até várias horas) do que o etomidato;
• Pode acompanhar hipotensão;
• A dose de indução é de cerca de 20 mg para uma pessoa de 70 kg; não é recomendado como agente de indução
  por causa do atraso no tempo de indução, predileção de hipotensão e duração prolongada da ação.

Propofol (10 mg/mL):

0,5-2 mg/Kg:
• Início rápido, curta duração, proteção cerebral. No entanto, o propofol é um depressor do miocárdio e também
  diminui a resistência vascular sistêmica.

Bloqueio Neuromuscular

Rocurônio (10 mg/mL):

0,6-1 mg/Kg:
• Início de ação mais lento (60-75 seg) do que succinilcolina e maior duração da ação (30-60 min);
• Use com precaução em pacientes em que a intubação difícil é esperado;
• Não resulta em despolarização muscular ou defasciculação e não exacerba a hipercalemia.

Succinilcolina (100 ou 500 mg/frasco):

O pó do frasco é diluído em solução fisiológica e depois novamente para atingir a diluição de 1 a 2 mg/mL. Dose usual: 1,5 mg/kg:
• Despolarizante;
• Início rápido (45-60 seg) e menor duração da ação (8-10 min);
• Precaução em pacientes com hipercalemia conhecida ou suspeita e aqueles com doença neuromuscular crônica.

Vecurônio (4 mg/frasco): 0,1 mg/kg.

Medicações: Escolha pela Situação Clínica

• TCE / AVC: etomidato ou quetamina;
• Convulsão: midazolam, propofol ou etomidato;
• Broncoespasmo: quetamina, propofol ou etomidato;
• Doença cardiovascular: etomidato;
• Choque: etomidato ou quetamina.

Técnica:

• Checklist
• Luz do laringoscópio.
• Selecionar o tubo orotraqueal (tot) adequado e testar balonete. A opção é, em geral, pelo maior tubo possível. Um valor
  usual é entre 7 e 8,5 mm em adultos (a partir do 8,0 há menor resistência do tot).
• Dispositivo bolsa-válvula-máscara de ventilação ligado a circuito de O
  ₂ a 100%;
• Fixador do tubo, seringa de 10 mL e guia metálico;
• Aspirador à vácuo com cateter;
• Sedativo, lidocaína spray e bloqueador neuromuscular;
• Carrinho de emergência;
• Monitorização hemodinâmica (se possível, PA invasiva);
• Equipe auxiliar;
• Equipamentos de proteção individual;
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperextensão;
• Colocar-se na cabeceira da maca e posicionar um coxim abaixo do osso occipital;
• Em caso de suspeita de trauma cervical, solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e região cervical do paciente
  (contraindicado a extensão cervical);
• Checar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (principalmente oximetria de pulso e pressão arterial);
• Sedar o paciente com infusão em bolus intravenosa da medicação escolhida (ex.: Midazolan 5-15 mg, podendo ser associado
  a fentanil 50-150 mcg); pode ser necessário o uso de bloqueador neuromuscular deação rápida (ex: rocurônio 1 mg/Kg)
  em pacientes com estômago contendo alimentos;
• Realizar oxigenação com a bolsa-máscara, acompanhar parâmetros de monitorização e nível de consciência. Um tempo de
  2 minutos é aceitável;
• Obtida a sedação (paciente inconsciente), realizar a laringoscopia;
• Segurar o laringoscópio com a mão esquerda (no caso de destros);
• Introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio inferior, na cavidade oral, à direita, e deslocar a língua da direita
  para esquerda, com a ponta da lâmina curva em contato com as valéculas, para conseguir deslocar a epiglote;
• Se utilizar lâmina reta deve-se cobrir a epiglite com a mesma;
• A tração do cabo do laringoscópio deve ser realizado em direção superior e caudal, em direção única e reta. Não realizar
  o movimento de alavanca devido ao risco de trauma dentário;
• Após visualização das cordas vocais, introduzir o tubo orotraqueal, junto com seu guia, entre as mesmas. Deve-se ter
  cuidado para que a ponta do guia não ultrapasse o final do tot. Por vezes, entortar a ponta do guia para cima pode
  ajudar na intubação de pacientes com difícil visualização das cordas vocais;
• Avance o tubo até a posição média de 22 cm (varia conforme cada paciente);
• Retire o guia do tubo e infle o balonete com 5-10 mL de ar (ajustar posteriormente com cufômetro);
• Realize a ventilação através do tubo com o dispositivo bolsa-válvula-máscara e verifique aposição do tubo através da
  ausculta do tórax (bilateralmente) e epigástrio, e capnografia, caso disponível;
• Fixar o tubo e solicitar radiografia de tórax para checar a posição do tubo (~2 cm acima dacarina);
• A manobra deve durar em torno de 30 segundos.

Cuidados:

Não hiperinsuflar o balonete do tubo: usar um volume de ar suficiente para conseguir vedaçãoadequada;

Observar a expansão pulmonar durante a ventilação;

Se o paciente for transportado, a posição do tubo deverá ser reavaliada.

Complicações:

• Broncoaspiração (vômitos);
• Intubação esofágica;
• Intubação seletiva, colapso pulmonar e pneumotórax;
• Laceração de partes moles das vias aéreas;
• Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento;
• Luxação da mandíbula;
• Fratura ou arrancamento de dentes;
• Ruptura ou vazamento do balonete do tubo;
• Trauma de via aérea, hemorragia e aspiração.