Como identificar e tratar a SEPSE e o Choque Séptico?

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Sepse é uma síndrome clinica heterogênea e caracteriza-se por uma resposta imune frente a uma infecção que cria efeitos nocivos que vão além da simples infecção. É definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal, cuja morbimortalidade permanece alta mesmo com os novos tratamentos. Por décadas esta síndrome vem sendo melhor compreendida, e fomos alterando nossa forma de enfrentá-la.

Recentemente, desde a última atualização pelo 3º Consenso de definição para Sepse e Choque Séptico (SEPSIS III) muitos conceitos foram revisados, e a forma do tratamento foi atualizada. No nosso portal você encontra uma revisão completa do assunto na matéria “Sepse: revisão clínica PEBMED”

Diagnóstico da SEPSE

O maior desafio do emergencista e do hospitalista é o reconhecimento precoce. Para ajudar nessa missão, propôs-se o uso do chamado Quick-SOFA (qSOFA) a beira do leito, que nada mais é do que a identificação rápida do doente grave com infecção.

qSOFA (Quick-SOFA) SEPSE

Frequência respiratória maior ou igual a 22 ipm

Alteração do estado mental

Pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg

Lembrando sempre da necessidade de que este doente apresente sinal de infecção (história de febre por exemplo)  para que seja aplicado o qSOFA de forma correta.

Pacientes com suspeita de sepse que se encontram fora do hospital, na admissão do pronto-atendimento ou mesmo internados em um hospital geral podem ser identificados rapidamente através de uma pontuação maior ou igual a 2 pelo escore qSOFA.

Para que a investigação de disfunção orgânica neste doente fique completa usa-se depois a classificação que deu origem ao qSOFA que avalia os sistemas respiratório, coagulação, hepático, Cardiovascular, neurológico e renal

SOFA score

Respiração: baixa PaO2/FiO2

Coagulação: Trombocitopenia

Hepática: Elevação das bilirrubinas séricas

Cardiovascular: Hipotensão

Sistema nervoso central: Alteração do estado mental

Renal: Creatinina elevada ou diminuição do débito urinário

*Esquema didático do SOFA. Para a versão completa, acesso nosso Whitebook

A depender das manifestações clínicas deste doente identifica-se pelo SOFA o paciente em choque, e por esse método desenha-se melhor a característica do paciente e a necessidade de suporte em UTI ou não. Alguns estudos, inclusive, compararam a acurácia de SOFÁ vs qSOFA e de outros escores, como o NEWS.

Diagnóstico do Choque séptico

O choque séptico é um subconjunto da sepse e é definido como a evolução do quadro do paciente com SEPSE para uma hipotensão persistente que requer o uso de drogas vasoativas para manter uma pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg e um lactato sérico acima de 2 mmoL/L a despeito de ressuscitação volêmica. Está associado com maior risco de mortalidade, se comparado apenas à sepse. Essa associação está relacionada com taxa de mortalidade hospitalar > 40%.

Leia mais: Surviving Sepsis 2018: o que muda na sepse com essa atualização?

Tratamento da Sepse

Em até uma hora: restabeleça perfusão + atb em até uma hora

1. Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de disfunção orgânica (gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma);
2. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até uma hora e cultura de sítios pertinentes conforme suspeita clínica ANTES da administração do antibiótico;
3. Prescrição e administração do antibiótico na primeira hora visando o foco suspeito. Utilizando dose máxima para foco suspeito ou confirmado, com dose de ataque nos casos pertinentes, sem ajuste da função renal e hepática, tolera-se manter doses sem ajustes para função renal nas primeiras 24 horas.
4. Pacientes hipotensos (PAS menor que 90 mmHg, ou PAM menor que 65 mmHg ou ainda redução da PAS em 40 mmHg que o habitual) ou com sinais de hipoperfusão (oligúria, sinais de livedo, tempo de enchimento capilar lentificado, e alteração do nível de consciência), entre eles lactato acima de duas vezes o valor de referência institucional deve-se inciar ressuscitação volêmica com infusão imediata de 30mL/kg e cristaloides. (Atenção: Cardiopatas podem necessitar de redução na velocidade de infusão, avaliar necessidade de vasopressores.)
5. Se PAM ficar sustentadamente menor que 65 mmHg, configurando paciente em choque séptico, inicia-se como primeira escolha Noradrenalina mesmo em via periférica inicialmente até que seja puncionado acesso venoso central

Reavaliação de seis horas – ainda que seja algo controverso, já que o paciente é grave e necessita de cuidado médico mais agressivo, deve-se atentar sobretudo nos pacientes que evoluíram com choque séptico, hiperlactemia ou sinais clínicos de hipoperfusão tecidual.

• Reavaliar necessidade de continuidade da reposição volêmica;
• Sinais de hipoperfusão e níveis de hemoglobina menores que 7 mg/dL devem receber transfusão o mais rápido possível;
• Pacientes com choque séptico são melhor avaliados com pressão arterial invasiva enquanto usam a droga vasoativa.
• Caso paciente evolua com hipertensão após reposição volêmica e início da droga vasoativa recomenda-se o uso de vasodilatadores endovenosos como nitroglicerina e nitroprussiato de sódio para redução da pós-carga.
• Corticoterapia é algo controverso mas pode ser utilizado em pacientes com choque refratário, ou seja, alvo não alcançado na PAM a despeito de reposição volêmica e vasopressor.
• Ventilação mecânica não deve ser prolongada em pacientes com insuficiência respiratória aguda e hipoperfusão tecidual.
• Controle glicêmico rigoroso nos pacientes com meta abaixo de 180 mg/dL;

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Referências:

• Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762–774. doi:10.1001/jama.2016.0288
• Gupta RG, Hartigan SM, Kashiouris MG, Sessler CN, Bearman GML. Early goal-directed resuscitation of patients with septic shock: current evidence and future directions. Critical Care 2015; 19:286 DOI 10.1186/s13054-015-1011-9
• Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse. ILAS. Sepse: um problema de saúde pública [Internet]. Brasília: CFM; 2016. 90p. Available from: http://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/livro-sepse-um-problema-de-saude-publicacfm-ilas.pdf