Intubação endotraqueal em pediatria: como escolher o tubo?

A seleção do tubo endotraqueal (TET) em pediatria pode ser um grande desafio e sua seleção precisa é de suma relevância. Se o TET é muito largo, pode causar isquemia e necrose subglótica por pressão, levando à estenose subglótica. Se o TET é muito pequeno, pode ocasionar significativa resistência ao fluxo aéreo (tipicamente, esse diâmetro reduzido está associado a um enorme vazamento de ar, que pode prejudicar a eficácia do suporte ventilatório).

Qual tubo endotraqueal usar?

Há alguns anos, acreditava-se não ser adequado o uso de tubos com balonete em pacientes pediátricos de até oito anos de idade. Isso porque pensava-se que, até essa idade, havia um risco de danos isquêmicos à mucosa traqueal por compressão do balonete ao anel cricoide (porção mais estreita das vias aéreas em crianças). No entanto, estudos recentes não têm demonstrado complicações em crianças que usam tubos com balonete em uma frequência maior do que naquelas que usam tubos sem o balonete. Atualmente, os balonetes possuem maior volume e menor pressão sobre a traqueia ao gerar o selamento.

O uso de tubos com balonete em crianças tem aumentado. As vantagens de se usar tubos com balonete são:

• Melhores resultados durante a ventilação mecânica em crianças graves;
• Diminuição de aspiração;
• Evitar autociclagem induzida por fuga de gases.

A recomendação atual é que seja sempre usado um tubo sem balonete em crianças com menos de 3 kg, pois, com esse peso, os tubos a serem utilizados são muito finos para que não exerçam pressão excessiva na traqueia e para que, mesmo assim, não deixem escape. Sendo finos, pode haver demasiada resistência e dificuldade na aspiração do tubo. Nesses pacientes, portanto, recomenda-se o uso de tubos sem balonete.

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Atenção deve ser dada para que o balonete não seja insuflado demais. Para isso, deve ser utilizado um manômetro para aferir sua pressão. Uma vedação satisfatória sem que haja comprometimento do fluxo sanguíneo na mucosa traqueal é obtido com uma pressão de 20 cm H2O. A partir de 30 cm H2O, o fluxo fica comprometido. Já a partir de 45 cm H2O, ocorre obstrução ao fluxo. Atenção deve ser dada também à posição: o tubo com balonete deve ser introduzido a uma profundidade que não possibilite a localização do balonete na região subglótica, em que há um maior estreitamento da via aérea no paciente pediátrico.

Como calcular o diâmetro do TET?

O diâmetro do tubo endotraqueal em crianças pode ser determinado pela idade do paciente.

De acordo com Müller, Trotta e Piva (2015), o diâmetro do TET pode ser estimado de acordo com algumas fórmulas e métodos (Quadro 1).

Quadro 1: Diâmetro do TET segundo Müller, Trotta e Piva (2015).

	Idade	Tamanho do tubo
Sem balonete	< 2 anos	Comparação do diâmetro do TET com o diâmetro do quinto quirodáctilo
	Qualquer idade	Fórmula de Cole:  (Idade em anos/4) + 4 = ____ mm DI
Com balonete	< 2 anos	Fórmula de Khine:  (Idade em anos/4) + 3 = ____ mm DI
	>2 anos	Fórmula de Motoyama:  (Idade em anos/4) + 3,5 = ____ mm DI

Legenda: DI – diâmetro interno; TET – tubo endotraqueal. | Fonte: Adaptado de Müller, Trotta e Piva (2015).

Para Cave e colaboradores (2016), o diâmetro do TET pode ser estimado da seguinte forma (Quadro 2).

Quadro 2: Diâmetro do TET segundo Cave e colaboradores (2016)

	Idade	Tamanho do tubo
Sem balonete	Lactentes (até 1 anos)	3,0 – 3,5 mm DI
	1 a 2 anos	3,5 – 4,5 mm DI
	>2 anos	(Idade em anos/4) + 4 = ____ mm DI
Com balonete	Lactente com menos de 1 anos de idade e   ≥ 3,5 kg	3,0 mm DI
	1 a 2 anos	3,5 mm DI
	>2 anos	(Idade em anos/4) + 3 = ____ mm DI

Legenda: DI – diâmetro interno; TET – tubo endotraqueal. | Fonte: Adaptado de Cave et al. (2016).

A escolha do diâmetro adequado do TET pode ser feita também através da estatura, por meio das fitas de Broselow. No entanto, essas fitas não são utilizadas com frequência em nosso meio.

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No Quadro 3, há um resumo contendo o diâmetro interno do TET de acordo com a faixa etária.

Quadro 3: Diâmetro interno do TET de acordo com a faixa etária

	Diâmetro interno do TET
Faixa etária	Sem balonete	Com balonete
Prematuro com peso < 1 kg	2,5	–
Prematuro com peso 1 – 2 kg	3,0	–
Prematuro com peso 2 – 3 kg	3,0	–
Neonato	3,0	2,5
1 – 6 meses	3,0 – 3,5	2,5 – 3,0
6 – 12 meses	3,5 – 4,0	3,0 – 3,5
1 – 2 anos	4,0 – 4,5	3,5 – 4,0
3 – 4 anos	4,5 – 5,0	4,0 – 4,5
5 – 6 anos	5,0 – 5,5	4,5 – 5,0
7 – 8 anos	5,5 – 6,0	5,0 – 5,5
9 – 10 anos	6,0 – 6,5	5,5 – 6,0
11 – 12 anos	6,5 – 7,0	6,0 – 6,5
>16 anos	7,0 – 8,0	7,0 – 7,5

Legenda: TET – tubo endotraqueal. | Fonte: Adaptado de Müller, Trotta e Piva (2015).

Posição do tubo

Deve-se ter cautela quanto à posição do TET em crianças, pois a traqueia curta nessa faixa etária facilita a intubação seletiva (deslocamento do TET para o brônquio direito).

Para o cálculo da profundidade de inserção do TET, duas fórmulas são sugeridas (Quadro 4).

Quadro 4: Profundidade de inserção do TET (cm)

Crianças maiores de 2 anos: (Idade em anos/2) + 12

(Diâmetro interno do tubo) x 3

Fonte: Adaptado de Müller, Trotta e Piva (2015); Cave et al. (2016)

Em estudo publicado em 2020 na Revista Brasileira de Terapia Intensiva (RBTI), Santos e colaboradores avaliaram a efetividade de diferentes métodos que estimam a profundidade de inserção do tubo orotraqueal (TOT) em crianças. Os pesquisadores conduziram um estudo observacional e transversal, incluindo pacientes pediátricos com idades entre 29 dias e 2 anos, internadas em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) e submetidas à ventilação mecânica (VM). Os pesquisadores avaliaram fórmulas baseadas na altura [(altura/10) + 5], no diâmetro interno do tubo (TOT × 3) [mencionada acima] e no peso (peso + 6), checando qual delas apresentou melhor concordância com a profundidade ideal de inserção do TOT avaliado por radiografia (RX) de tórax.  

Os estudo mostrou que a correlação entre a fórmula da altura e a profundidade ideal observada no RX foi forte, com r = 0,88, p < 0,05 e o coeficiente de correlação de concordância de 0,88. Já a fórmula do TOT × profundidade no RX foi de r = 0,80, p < 0,05 e coeficiente de correlação de concordância de 0,78. Por fim, a correlação do peso com a profundidade no RX foi de r = 0,75, p < 0,05 e coeficiente de correlação de concordância de 0,43 A análise de concordância de Lin mostrou que as medidas apresentaram concordância fraca (< 0,90). 

Dessa forma, os pesquisadores descreveram que as fórmulas que estimam a profundidade de inserção do TOT em crianças apresentaram-se pouco precisas e discordantes com o método padrão-ouro de avaliação pelo RX, sugerido a criação de um novo método, baseado em variáveis antropométricas (como peso e altura) e na idade.  

Confira a série completa sobre intubação endotraqueal em pediatria:

• Qual laringoscópio direto utilizar?
• Quais são os dispositivos de aspiração?
• Como fazer a preparação?