Como realizar o diagnóstico, manejo e tratamento da tricomoníase?

Para finalizar nossa revisão sobre as principais causas de corrimento vaginal patológico de origem infecciosa das mulheres na manacme, vamos aprender mais sobre a tricomoníase. Ela é a doença sexualmente transmissível não viral mais comum do mundo e a terceira causa mais comum de corrimento vaginal.

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Causas da tricomoníase

O organismo responsável pela infecção é o Trichomonas vaginalis, um protozoário flagelado que infecta principalmente o epitélio escamoso do trato urogenital: vagina, uretra e glândulas uretrais. Outros sítios menos comuns são colo uterino, bexiga, glândulas de Bartholin e próstata. Os seres humanos são os únicos hospedeiros naturais. A tricomoníase é quase sempre sexualmente transmissível. Mulheres podem se infectar por meio de outras mulheres, porém homens geralmente não transmitem a doença para outros homens. A coexistência de T. vaginalis e vaginose bacteriana é comum, com taxas de coinfecção entre 60 e 80%.

Em mulheres, a doença varia desde um estado de portador assintomático até uma doença inflamatória aguda e grave. Cerca de 50% das mulheres são assintomáticas, embora muitas dessas eventualmente se tornem sintomáticas ao longo do tempo. A vaginite está associada a um corrimento vaginal purulento, fétido e abundante, associado a prurido, queimação, disúria, dor em baixo ventre e dispareunia. Os sintomas podem ser piores durante a menstruação. Sangramento após as relações sexuais podem ocorrer.

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Diagnóstico

O diagnóstico da tricomoníase é baseado em testes laboratoriais (visualização do protozoário móvel na microscopia a fresco do fluido vaginal ou culturas positivas). Como a microscopia é fundamental na avaliação de qualquer corrimento vaginal, ela é geralmente o primeiro passo na avaliação diagnóstica da doença. Como em outros tipos de vaginite, nenhuma das características clínicas da tricomoníase é suficientemente específica para que se faça o diagnóstico apenas baseado nos sinais e sintomas. A presença do protozoário móvel e flagelado na microscopia a fresco é diagnóstica da doença, mas é identificada em apenas 60 a 70% dos casos confirmados pela cultura.

Outros achados frequentemente associados à infecção pelo T. vaginalis são pH elevado (> 4,5) e uma população aumentada de polimorfonucleares. Tricomonas são por vezes relatados como um achado incidental em testes de rastreio de câncer do colo do útero. A citologia cervical não é um teste sensível para o diagnóstico de tricomoníase, mas devem-se tratar mulheres com tricomonas visualizados nesse exame devido a sua alta especificidade.

Tratamento

A tricomoníase está associada a um risco dois a três vezes maior de contaminação pelo HIV. Entre mulheres soropositivas, a infecção pelo T. vaginalis está associada a um risco maior para doença inflamatória pélvica. O protozoário pode ser encontrado em 70% dos parceiros sexuais de mulheres infectadas. Logo, o tratamento concomitante de todos os parceiros sexuais é essencial para o alívio sintomático, a cura microbiológica e a prevenção de transmissão e reinfecção. Os parceiros atuais devem ser aconselhados a se absterem de relações sexuais até que o tratamento seja adequadamente feito e os sintomas desapareçam.

Assim, o tratamento está indicado para homens e mulheres, sintomáticos e assintomáticos, reduzindo a prevalência de carreadores de T. vaginalis na população, aliviando sintomas e reduzindo riscos de aquisição e transmissão do HIV. Os nitroimidazólicos (metronidazol e tinidazol) são os únicos que oferecem terapia curativa para a tricomoníase. Recomenda-se o tratamento em dose única de 2 gramas de metronidazol ou tinidazol via oral. O tinidazol geralmente causa menores efeitos gastrointestinais se comparado ao metronidazol, porém possui um custo maior.

Alternativas

Um tratamento alternativo seria o uso de metronidazol 500 mg via oral, duas vezes por dia, por 7 dias, com taxas de cura similares ao regime de dose única. As vantagens do regime em dose única são melhor adesão ao tratamento, menor tempo de abstinência alcoólica e possivelmente uma menor superinfecção por Candida. No entanto, os efeitos colaterais (náusea, vômitos, cefaleia, gosto metálico, vertigem) parecem ser dose-dependentes e, portanto, ocorrem menos frequentemente nas doses mais baixas usadas no regime de 7 dias de tratamento. Os pacientes devem ser orientados a não consumirem álcool por até 24 horas após o fim do tratamento com metronidazol e por até 72 horas após o uso de tinidazol devido à possibilidade do efeito disulfiram-like.

Devido à associação entre T. vaginalis e desfechos adversos da gravidez, gestantes com infecção confirmada devem ser tratadas. A medicação recomendada durante a gravidez é o metronidazol 2 gramas em dose única. Como muitas gestantes têm náuseas e vômitos significantes, pode-se recomendar a dose de 500 mg de metronidazol duas vezes por dia durante 5 a 7 dias. Ambos os regimes são aceitos. Já o creme vaginal de clotrimazol 1%, apesar de muitas vezes aliviar os sintomas, não erradica os organismos e, por isso, não é recomendado.

Esquemas de tratamento:

• Metronidazol ou tinidazol 2 gramas via oral dose única;
• Metronidazol 500 mg 12/12 horas via oral por 7 dias;
• Gestantes: metronidazol 2 gramas via oral dose única ou 500 mg 12/12 horas, por 7 dias.

Referências bibliográficas:

• Sobel JD; et al. Trichomoniasis. [Internet]. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on September 09, 2020).
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diseases Characterized by Vaginal Discharge. MMWR,2015;64(12):69-78.