ESMO 2024: Câncer de mama metastático

O câncer de mama metastático corresponde a cerca de 20% dos tumores de mama. Dentre as pacientes com diagnóstico inicial, cerca de 1 em cada 5 desenvolverão recidiva da doença. Assim, iniciamos a cobertura do congresso de 2024 da European Society for Medical Oncology com uma sessão educacional sobre câncer de mama metastático.

Doença luminal

A primeira oncologista a falar foi a Dra. Lucia Del Mastro, que fez uma apresentação sobre a doença luminal, que consiste em receptores hormonais positivos e HER 2 negativo. Primeiramente falou sobre as estratificações do perfil de imunohistoquimica do HER2, a importância hoje, da correta classificação entre HER 2 3+, HER 2 low (1 ou 2+) e mais recentemente HER2 ultralow, devido às novas publicações dos estudos de trastuzumabe deruxtecan (TDXd) no cenário de HER 2 low e ultra low (DB04 e D0).

Em seguida, apresentou fluxograma revisando a melhor forma de sequenciar os novos agentes terapêuticos que poderão ser usados após progressão com inibidores de ciclina na primeira linha. Elacestranto, um SEERD de nova geração para pacientes com mutação de ESR1, os inibidores de PI3K como alpelisibe, mais recentemente, aqueles com mutação da via de AKT1 PTEN, o capivasertibe, nos últimos meses aprovado pela ANVISA, e os inibidores da PARP (iPARP), para aqueles pacientes com mutação germinativa de BRCA /PLAB2. Incluiu o uso de anticorpo droga conjugados (ADCs), o sacituzumabe govitecan (SG) e TDXd após esgotar as opções de tratamento endócrino disponíveis e usar pelo menos uma linha de quimioterapia no cenário metastático, para TDXd, quando HER 2 low (estudo DB04), e duas linhas de quimioterapia para SG (estudo TROPiCS-02).

Sequenciamento do câncer de mama metastático

A segunda apresentação, feita pela Dra. Barbara Pistilli, foi uma revisão sobre o melhor sequenciamento do câncer de mama metastático HER 2 3+, positivo. Dividiu sua apresentação em duas partes, iniciou mostrando o último fluxograma de tratamento recomendado pela ESMO nesse cenário, seguido das últimas publicações e mudanças realizadas nesse fluxograma. Mostrou os principais estudos que suportam esse sequenciamento, considerando Cleopatra trial como o tratamento padrão em primeira linha, com docetaxel acompanhado de duplo bloqueio com pertuzumabe e trastuzumabe. Entretanto acrescentou a possibilidade de indicação do uso do PERUSE trial em primeira linha com outra opção de taxano, o paclitaxel como acompanhante do duplo bloqueio, sem prejuízo na eficácia.

Em segunda linha de tratamento, o estudo Destiny Breast 03 (DB03) que comparou o uso de TDM1 com TDXd, mostrando uma grande vantagem em ganho de sobrevida global e livre de progressão para esse último. Mostrou também os resultados do estudo DB02, que evidencia a superioridade do TDXd após exposição em segunda linha ao TDM1, em terceira linha, ou após, comparado a escolha do investigador. Em seguida apresentou os próximos estudos, que estão ainda em andamento com outras medicações que virão futuramente nesse cenário. Concluiu dizendo que após a introdução dos bloqueadores do receptor HER 2, houve aproximadamente 4 anos de ganho em sobrevida para essas pacientes.

No segundo momento de sua apresentação, mostrou o estudo que pode responder a pergunta se há possibilidade de suspender o tratamento naquelas pacientes com resposta prolongada mantida. Cerca de 28% das pacientes possuem resposta prolongada, segundo o estudo publicado pelo Dana Farber Cancer Institute (DFCI) mostrado em sua apresentação. Nesse artigo, a questão levantada são se as principais características identificadas nessa população podem predizer quem serão e quanto tempo após essa resposta mantida há segurança para suspender o tratamento no cenário metastático.

Discutiu também se há espaço para incluir tratamento endócrino, para aquelas pessoas com receptores hormonais positivos, além do HER 2 3+. Apresentou alguns estudos em andamento que avaliam a possibilidade de adiar ou evitar a radioterapia em sistema nervoso central nas pacientes com esse tipo de metástases que tem acesso ao TDXd e finalizou atualizando as possíveis mudanças nas recomendações para essas pacientes em primeira linha, com os futuros resultados do estudo DB09 e alguns estudos com possibilidades de tratamentos de manutenção. Concluiu reafirmando a necessidade e apresentando alguns estudos que estão tentando mostrar uma melhor compreensão dos mecanismos de resistência desenvolvidos pelo câncer, na tentativa de melhor sequenciar os tratamentos disponíveis.

Doença triplo negativa

O Dr. Giuseppe Curigliano, apresentou a última aula dessa sessão, resumindo os avanços na doença triplo negativa. Iniciou fazendo uma revisão sobre a heterogeneidade molecular do câncer de mama triplo negativo, as diversas mutações possivelmente presentes, que podem modificar o prognóstico da doença e sobre o microambiente tumoral e a imunogenicidade envolvida.

Seguiu falando sobre os resultados dos estudos com imunoterapia nesse cenário, IMpassion 130, 132 e 131, com atezolizumabe, sendo os dois primeiros negativos e o segundo com mínimo benefício. Abordou também os resultados mais significantes em sobrevida global e livre de progressão do Keynote 355, que hoje determina o tratamento padrão em primeira linha metastática, com pembrolizumabe associado a quimioterapia, nas pacientes triplo negativas com expressão de PDL1 positiva. Fez um resumo das últimas atualizações sobre o uso de iPARP nas pacientes triplo negativas com mutação de BRCA, que melhoraram não só os desfechos de sobrevida, como a qualidade de vida. Mostrou os estudos em andamento com os novos medicamentos dessa classe que são mais potentes e modernos, com resultados em um futuro próximo, bem como os estudos que estão evoluindo as melhores opções após a progressão aos IPARP.

Concluiu sua apresentação mostrando os resultados de ADCs na doença triplo negativa, no sequenciamento pós-progressão com DB04 e ASCENT, e os estudos em primeira linha em andamento, ASCENT 03, 04 Tropion 02 e 05. Concluiu dizendo que a grande questão ainda continua sendo o melhor sequenciamento de ADCs, já que os resultados com ADC pós-ADC são desanimadores.

Esse foi o resumo da sessão educacional, que tratou de revisões dos últimos tratamentos disponíveis, o que mudou nas indicações e no sequenciamento de tratamentos e o que esta por vir. Apresentações extremamente densas, com sala lotada, com os mais renomados oncologistas especializados em câncer de mama apresentando e assistindo.

As novas medicações disponíveis hoje para o tratamento do câncer de mama metastático já estão aprovadas no Brasil, para o setor privado, sendo elas TDXd, sacituzumabe govitecan e capivarsetibe. Algumas ainda em processo de aprovação, como elacestranto e os novos inibidores de PARP. Resultados excepcionais foram mostrados e as pacientes brasileiras já tem se beneficiado de tudo isso. Muitas outras medicações estão por chegar e vão compor o arsenal de medicamentos disponíveis. Os próximos passos a se discutir são acesso ao setor público e os custos envolvidos.

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