HER2-Low: Desfechos relatados pelas pacientes no estudo DESTINY-Breast 04

Na consulta oncológica, cada nova linha de tratamento para a doença metastática é recebida com duas perguntas inevitáveis pela paciente: “vou viver mais?” e “como vou me sentir com o novo tratamento?”. O estudo de fase 3 DESTINY-Breast 04 já havia respondido à primeira pergunta, mostrando que o anticorpo-droga conjugado T-DXd praticamente dobrou a sobrevida livre de progressão (SLP) e acrescentou mais de seis meses à sobrevida global nas pacientes HER2-low.

Faltava saber se esse benefício custaria uma piora na qualidade de vida. Essa lacuna é crítica porque a maioria dessas mulheres já passou por três ou mais linhas de tratamento e chega ao consultório fadigada, geralmente com neuropatia residual de outros tratamentos e medo de novos efeitos colaterais que piorem sua qualidade de vida. Obter informação objetiva sobre sintomas autorrelatados (PROs) é tão valioso quanto um exame de imagem com resposta parcial ou completa: ela guia a conversa sobre expectativas, adesão e uso racional de recursos médicos-hospitalares.  

Desenho metodológico

O DESTINY-Breast04 foi um estudo clínico fase 3, multicêntrico e randomizado que comparou a eficácia do trastuzumabe deruxtecana com a quimioterapia de escolha do médico (eribulina, capecitabina, gencitabina, nabpaclitaxel ou paclitaxel) em mulheres com câncer de mama metastático HER2-low. Além dos desfechos clínicos tradicionais, os investigadores coletaram dados autorrelatados de qualidade de vida ao longo do tratamento. 

Os instrumentos utilizados foram: 

– EORTC QLQ-C30: questionário padrão para avaliação da qualidade de vida em câncer, incluindo sintomas e funções;

– EORTC QLQ-BR45: módulo específico para câncer de mama, complementando sintomas como dor no braço, imagem corporal, efeitos colaterais da terapia sistêmica;

– EQ-5D-5L: questionário genérico de saúde que avalia mobilidade, autocuidado, atividades usuais, dor/desconforto e ansiedade/depressão, acompanhado de uma escala visual analógica.

Essas avaliações foram realizadas no início do estudo, a cada três semanas nos três primeiros ciclos e, em seguida, a cada dois ciclos.

População envolvida

Entre 2018 e 2021, 557 pacientes HER2-low foram randomizadas (373 TDXd e 184 quimioterapia). O foco deste relatório são as 494 portadoras de tumores receptor hormonal positivo (331 TDXd, 163 controle).  Mediana de idade foi de 57 anos (31-80). Quase 75%  tinham metástase hepática, e 90% tinham doença visceral.

Todas haviam recebido pelo menos três linhas sistêmicas para doença metastática: um quadro típico da paciente que chega ao ambulatório da oncologia com poucas opções terapèuticas de alta eficácia. Todas as pacientes tinham performance status  ECOG 0-1;   a distribuição racial foi equilibrada entre asiáticas (40%)  e brancas (47%).  A aderência aos questionários foi exemplar: 92%  no basal e >80%  até o ciclo 13 em ambos os braços, permitindo comparação robusta 

Resultados e análise interpretativa

Manutenção da qualidade de vida 

• A pontuação no questionário EORTC QLQ-C30 permaneceu estável durante 27 ciclos de TDXd e 13 ciclos de quimioterapia
• O tempo para deterioração definitiva (> 10 pontos de piora mantidos por duas visitas consecutivas ou em avaliação final no questionário) foi de 11,4 meses com TDXd versus 7,5 meses com quimioterapia, ou seja, a piora clinicamente relevante foi adiada em cerca de quatro meses com uso do TDXd, que é um tempo suficiente  para a paciente conviver com melhor qualidade de vida com seus familiares.

Sintomas que mais impactam a qualidade de vida 

• Dor: tempo para deterioração definitiva de 16,4 meses (TDXd) versus 6,1 meses (quimioterapia), mostrando uma diferença de quase um ano na necessidade de uso constante de analgésicos
• Função física: tempo para deterioração definitiva de 16,6 meses (TDXd) versus 7,5 meses (quimioterapia). Isso se traduz em mais dias que a paciente consegue subir escadas ou carregar compras sem ajuda.
• Função emocional e social também favoreceram o uso de TDXd, refletindo impacto positivo na autoestima e convivência familiar.

Sintomas gástricos 

• Náuseas/vômitos foram exceção: tempo para deterioração definitiva foi menor com TDXd (5,7 meses) que com quimioterapia (9,3 meses). Porém, o aumento foi clinicamente relevante apenas nos ciclos 3 e 5 e estabilizou depois.

Internações 

Apesar do tratamento mais longo, as hospitalizações não aumentaram: 27,5%  (TDXd) versus 20,2  (controle). Mais importante, o tempo até a primeira internação foi três vezes maior (151 dias vs 54 dias). Cada dia longe do leito hospitalar significa redução de custos e preservação da dinâmica familiar. 

Considerações clínicas e implicações para a prática

1. Benefício clínico completo –  TDXd já havia mostrado ganho sólido de sobrevida livre de progressão (10,1 vs 5,4 meses) e sobrevida global (23,9 vs 17,5 meses). Agora sabemos que essa vantagem não cobra pedágio significativo na qualidade de vida, pelo contrário, retarda a deterioração de dor, função física e bem-estar global
2. Converse sobre náuseas desde o primeiro dia – usar esquema de antiemese de alto risco (5HT3 + NK1 + dexametasona) evita o pico de sintomas nos três primeiros ciclos. Explique à paciente que superada essa fase, a tendência é estabilizar
3. Monitore pneumonite, mas não deixe que o temor supra-valorize os dados – a incidência de pneumonite foi 12%  (grau 3 a 5: 2%),  comparável a séries anteriores. Eduque sobre tosse nova ou dispneia e tenha protocolo de corticoterapia pronto.
4. Dor sob controle significa menos opioide e mais autonomia – prolongar em dez meses o tempo até piora da dor equivale na prática diária a menos consultas paliativas precoces e menor necessidade de uso de resgate de morfina
5. Planejamento de vida real – muitas pacientes fazem contas da estimativa de tempo para programar viagens, formaturas, batizados. Ofereça TDXd sabendo que a mediana de piora definitiva de qualidade de vida é de 11 meses, que é um horizonte tangível para esses planos
6. Custos indiretos – ao atrasar hospitalizações e manter função física, o tratamento impacta positivamente no retorno ao trabalho e reduz a necessidade de cuidadores pagos. Isso pode ser um argumento poderoso em discussões com gestores de saúde suplementar

7. Integração multiprofissional – nutricionista e enfermagem são aliados essenciais para enfrentar a janela crítica de náuseas iniciais.

 

Conclusão 

O uso de TDXd entrega o combo de controlar a doença, segurar a dor e deixar a paciente ficar em casa, com algum grau de enjoo a mais no começo, mas sem derrubá-la.  

Esse estudo confirma que eficácia e qualidade de vida podem andar juntas no câncer de mama metastático HER2-low. O desafio agora é garantir acesso precoce, instituir antiêmese pró-ativa e manter vigilância pulmonar para que esse benefício se traduza em jornadas de tratamento mais humanas e sustentáveis.