NEURO26: Avanços no AVC ampliam opções terapêuticas e transformam o cuidado

O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) atravessa um período de importantes transformações. Novos estudos vêm ampliando as possibilidades de reperfusão cerebral, refinando a seleção de pacientes para intervenções e modificando estratégias de prevenção secundária. Ao mesmo tempo, avanços no tratamento do AVC hemorrágico reforçam a importância de intervenções precoces e cuidados multidisciplinares organizados.

Durante o Congresso Brasileiro de Neurologia (NEURO26), diferentes atividades científicas abordaram essas mudanças sob perspectivas complementares, reunindo evidências sobre trombólise em janela estendida, utilização da tenecteplase, trombectomia mecânica, novas terapias antitrombóticas e tratamento intensivo da hemorragia intracerebral.

O principal conceito que conecta essas discussões é a transição para uma abordagem cada vez mais individualizada, orientada pelas características do tecido cerebral, pela etiologia vascular e pelo equilíbrio entre benefício terapêutico e risco de complicações.

Trombólise em janela estendida: o relógio biológico ganha importância

Durante décadas, o tempo decorrido desde o início dos sintomas constituiu um dos principais critérios para indicação da trombólise intravenosa. A janela convencional de até 4,5 horas permanece fundamental, especialmente porque o benefício da reperfusão diminui progressivamente com o atraso terapêutico.

Entretanto, a evolução dos métodos de neuroimagem permitiu reconhecer que pacientes com tempos semelhantes de evolução podem apresentar graus muito diferentes de lesão cerebral.

A identificação do núcleo de infarto e da penumbra isquêmica tornou possível selecionar pacientes para tratamento além dos limites temporais tradicionais.

Os estudos WAKE-UP e EXTEND consolidaram essa mudança de paradigma, utilizando, respectivamente, a incompatibilidade entre as sequências DWI e FLAIR da ressonância magnética e a avaliação de perfusão cerebral.

Mais recentemente, dois ensaios ampliaram essa discussão:

TRACE-III (2024): avaliou 516 pacientes com AVC isquêmico por oclusão de grande vaso, entre 4,5 e 24 horas desde o último momento conhecido sem sintomas, com tecido cerebral potencialmente recuperável e sem acesso à trombectomia. A tenecteplase proporcionou melhor desfecho funcional excelente em 90 dias (mRS 0–1: 33,0% versus 24,2%), embora tenha apresentado maior incidência numérica de hemorragia intracraniana sintomática (3,0% versus 0,8%).

HOPE (2025): incluiu 372 pacientes com tecido cerebral viável identificado por imagem de perfusão e sem plano inicial de trombectomia. A alteplase administrada entre 4,5 e 24 horas aumentou a proporção de pacientes com mRS 0–1 aos 90 dias (40,3% versus 26,3%). Entretanto, a hemorragia intracraniana sintomática também foi mais frequente (3,8% versus 0,5%).

Esses resultados sustentam o potencial da reperfusão tardia em populações cuidadosamente selecionadas, mas não justificam a extensão indiscriminada da trombólise para todos os pacientes até 24 horas.

A diretriz AHA/ASA de 2026 contempla a trombólise guiada por imagem em janelas estendidas, incluindo situações selecionadas entre 4,5 e 9 horas e pacientes com oclusão de grande vaso sem possibilidade de trombectomia até 24 horas.

Tenecteplase: eficácia, simplicidade e transformação dos protocolos assistenciais

A tenecteplase ganhou espaço crescente no tratamento do AVC isquêmico agudo, apoiada por ensaios clínicos que demonstraram resultados funcionais não inferiores aos da alteplase em populações elegíveis.

Sua principal vantagem operacional é a administração em bolus intravenoso único, em contraste com o esquema de bolus seguido de infusão durante 60 minutos utilizado com a alteplase.

A dose recomendada para o AVC isquêmico é de 0,25 mg/kg, limitada a 25 mg.

A diretriz AHA/ASA de 2026 reconhece ambas as medicações como opções recomendadas para pacientes elegíveis à trombólise na janela de até 4,5 horas.

Além da eficácia, a simplificação da administração representa uma oportunidade para melhorar a organização dos serviços, particularmente naqueles que necessitam transferir pacientes para centros com capacidade de trombectomia.

Entretanto, essa transição não depende apenas da substituição de um medicamento. Exige atualização de protocolos institucionais, treinamento de médicos, enfermeiros e farmacêuticos, padronização do preparo e prevenção de erros de dose.

A facilidade de administração também não dispensa a monitorização rigorosa após a trombólise.

Ampliar o acesso a trombectomia mecânica não significa ampliar indiscriminadamente as indicações

A trombectomia mecânica permanece um dos principais avanços terapêuticos no AVC isquêmico por oclusão de grande vaso.

As evidências recentes fortaleceram sua indicação em populações anteriormente consideradas menos favoráveis, incluindo determinados pacientes com núcleos de infarto extensos e aqueles tratados em janelas temporais ampliadas.

Contudo, resultados mais recentes introduziram cautela na abordagem das oclusões arteriais médias e distais.

Os estudos DISTAL e ESCAPE-MeVO, publicados em 2025, não demonstraram melhora funcional global com a trombectomia em comparação ao tratamento médico convencional nas populações avaliadas.

No ESCAPE-MeVO, por exemplo, desfecho funcional excelente em 90 dias ocorreu em 41,6% dos pacientes submetidos à trombectomia e 43,1% daqueles tratados clinicamente. O grupo submetido à intervenção também apresentou maior mortalidade.

Esses achados questionam a aplicação rotineira do procedimento em oclusões distais, especialmente quando o déficit neurológico é pouco incapacitante.

Ainda persistem dúvidas sobre subgrupos com déficits importantes, territórios vasculares específicos e características favoráveis de imagem que possam justificar intervenção individualizada.

Prevenção secundária: a biologia da placa aterosclerótica importa além do grau de estenose

Outro eixo importante das discussões foi a necessidade de compreender melhor a participação da aterosclerose na etiologia do AVC.

Tradicionalmente, a classificação de doença aterosclerótica de grandes artérias utiliza critérios relacionados ao grau de estenose vascular. Entretanto, evidências recentes sugerem que placas não estenosantes podem apresentar características de instabilidade e potencial emboligênico.

Entre os achados de interesse estão hemorragia intraplaca, núcleo lipídico-necrótico, espessura e morfologia da placa, além de alterações inflamatórias locais.

Essa discussão possui relevância especial nos pacientes classificados como portadores de AVC embólico de fonte indeterminada (embolic stroke of undetermined source, ESUS).

Os estudos NAVIGATE ESUS, RE-SPECT ESUS e ARCADIA não demonstraram superioridade da anticoagulação empírica em relação à estratégia antiplaquetária nas populações investigadas.

Assim, a identificação de uma possível fonte aterosclerótica exige investigação etiológica cuidadosa, mas não autoriza atribuir causalidade automaticamente a qualquer placa identificada.

Intensidade e duração da antiagregação plaquetária devem acompanhar o perfil clínico

A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) constitui uma estratégia estabelecida para determinados pacientes com AVC isquêmico menor não cardioembólico ou ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco.

Ensaios como CHANCE e POINT demonstraram benefício da associação precoce de antiagregantes, especialmente durante as primeiras semanas após o evento.

Entretanto, a manutenção prolongada da dupla antiagregação aumenta o risco hemorrágico sem benefício proporcional na maioria desses cenários.

Outro aspecto discutido foi a utilização da farmacogenética para individualizar o tratamento.

No estudo CHANCE-2, pacientes chineses portadores de variantes de perda de função do CYP2C19 apresentaram menor incidência de novo AVC com ticagrelor em comparação ao clopidogrel, ambos associados inicialmente à aspirina (6,0% versus 7,6% em 90 dias).

Embora promissor, esse resultado deve ser interpretado considerando as características da população estudada, o risco de sangramento e a disponibilidade dos testes genéticos.

Inibição do fator XI: uma nova fronteira na prevenção secundária

Entre os avanços farmacológicos mais relevantes apresentados, destaca-se a inibição do fator XI da coagulação.

Diferentemente dos anticoagulantes tradicionais, que atuam sobre etapas fundamentais para a geração de trombina, os inibidores do fator XIa buscam reduzir a amplificação da coagulação associada à trombose, preservando parcialmente os mecanismos necessários à hemostasia.

O principal destaque foi o estudo OCEANIC-STROKE, publicado em 2026 no New England Journal of Medicine.

O ensaio incluiu 12.327 pacientes com AVC isquêmico não cardioembólico ou AIT de alto risco, comparando asundexiana 50 mg ao dia versus placebo, ambos associados ao tratamento antiplaquetário.

Os resultados demonstraram:

• AVC isquêmico: 6,2% versus 8,4%, correspondendo a redução relativa de risco de 26% (HR 0,74).
• Redução absoluta de 2,2 pontos percentuais na incidência de AVC isquêmico durante o acompanhamento.
• Sangramento maior: 1,9% versus 1,7%, sem diferença estatisticamente significativa.
• Ausência de redução significativa da mortalidade isolada por todas as causas.

Trata-se de um resultado particularmente relevante porque demonstra benefício sobre um desfecho clínico importante, sem aumento estatisticamente significativo de sangramento maior.

Entretanto, os resultados não devem ser extrapolados para pacientes com fibrilação atrial. O OCEANIC-AF, que comparou asundexiana à apixabana, foi interrompido precocemente por inferioridade na prevenção de eventos tromboembólicos.

Controle lipídico: metas mais intensivas para pacientes de maior risco

O controle do LDL-colesterol permanece um dos pilares da prevenção secundária do AVC aterosclerótico.

O estudo Treat Stroke to Target demonstrou que uma meta inferior a 70 mg/dL reduziu eventos cardiovasculares maiores em comparação à meta de 90–110 mg/dL em pacientes com AVC ou AIT e evidência de aterosclerose (8,5% versus 10,9%).

Em pacientes de risco cardiovascular muito elevado, diretrizes também contemplam metas inferiores a 55 mg/dL, considerando o contexto clínico e a necessidade de redução proporcional importante do LDL.

Além das estatinas e da ezetimiba, terapias como evolocumabe e alirocumabe ampliaram a capacidade de redução lipídica, enquanto a inclisirana oferece uma estratégia de administração menos frequente.

Os dados sobre inibidores de PCSK9 são particularmente relevantes por demonstrarem que reduções intensivas de LDL podem ser alcançadas sem um sinal consistente de aumento de hemorragia intracraniana nos principais ensaios cardiovasculares.

AVC hemorrágico: tempo também é cérebro na hemorragia

O conceito de intervenção precoce possui importância equivalente no AVC hemorrágico.

A expansão do hematoma nas primeiras horas está associada à deterioração neurológica, incapacidade funcional e mortalidade.

As discussões destacaram a implementação de protocolos organizados de atendimento, integrando controle pressórico, reversão de anticoagulação, avaliação neurocirúrgica e prevenção de complicações sistêmicas.

O estudo INTERACT3 demonstrou que a implementação de um pacote coordenado de medidas, incluindo controle precoce da pressão arterial, glicemia, temperatura e anticoagulação, melhora os resultados funcionais em pacientes com hemorragia intracerebral.

Nos pacientes com hemorragia intracerebral espontânea leve a moderada e hipertensão na admissão, estratégias de redução precoce e sustentada da pressão arterial são recomendadas, frequentemente com metas sistólicas próximas de 140 mmHg, evitando hipotensão e variabilidade excessiva.

A reversão da anticoagulação também deve ser iniciada rapidamente quando indicada:

• Varfarina: concentrado de complexo protrombínico de quatro fatores associado à vitamina K intravenosa.
• Dabigatrana: idarucizumabe.
• Inibidores do fator Xa: estratégias específicas conforme o medicamento, disponibilidade e protocolos locais, considerando tanto a reversão quanto o risco de eventos trombóticos.

A vigilância clínica inclui avaliações neurológicas seriadas, identificação de sinais de hipertensão intracraniana, hidrocefalia, crises epilépticas e outras complicações.

Cirurgia minimamente invasiva: evidências favorecem pacientes selecionados

O estudo ENRICH, publicado em 2024, trouxe resultados importantes sobre a evacuação cirúrgica precoce de hematomas intracerebrais.

O ensaio randomizou 300 pacientes com hemorragias lobares ou dos gânglios da base anteriores, volumes entre 30 e 80 mL, para cirurgia minimamente invasiva realizada em até 24 horas ou tratamento clínico convencional.

A avaliação funcional aos 180 dias demonstrou benefício global da intervenção, com diferença média de 0,084 ponto na escala de Rankin modificada ponderada por utilidade.

A análise por localização, entretanto, identificou benefício particularmente relacionado aos hematomas lobares, sem demonstração equivalente entre as hemorragias profundas dos gânglios da base.

A mortalidade em 30 dias foi de 9,3% no grupo cirúrgico e 18,0% no grupo controle.

Outro aspecto importante foi a abordagem da hemorragia intraventricular, especialmente quando associada à hidrocefalia obstrutiva e deterioração neurológica, situações nas quais a drenagem ventricular externa pode desempenhar papel fundamental.

Anticoagulação após hemorragia intracraniana: o desafio do equilíbrio entre trombose e sangramento

Uma das discussões mais relevantes para a prática clínica envolve pacientes com fibrilação atrial e antecedente de hemorragia intracraniana.

Embora a anticoagulação reduza o risco de AVC cardioembólico em populações gerais com fibrilação atrial, seu benefício líquido após uma hemorragia intracraniana depende de fatores adicionais, como localização do sangramento, etiologia e risco de recorrência.

O estudo ENRICH-AF, apresentado em 2026, avaliou 948 pacientes com fibrilação atrial de alto risco e hemorragia intracraniana prévia.

A edoxabana não reduziu significativamente o desfecho combinado de AVC ou embolia sistêmica em comparação à ausência de anticoagulação (11,8% versus 12,8%). Por outro lado, houve aumento de sangramento maior (11,6% versus 5,2%).

A redução dos eventos isquêmicos foi contrabalançada pelo aumento de eventos hemorrágicos, com preocupações particularmente importantes nos pacientes com antecedente de hemorragia lobar.

Nesse contexto, a identificação de angiopatia amiloide cerebral e outros marcadores de risco hemorrágico assume especial relevância na tomada de decisão.

Perspectivas e desafios

As evidências apresentadas no NEURO 2026 apontam para uma abordagem cada vez mais orientada pela medicina de precisão e pela organização dos sistemas assistenciais.

Entre as perspectivas estão a ampliação segura das estratégias de reperfusão, a melhor caracterização das placas ateroscleróticas, a incorporação de novos mecanismos antitrombóticos e o desenvolvimento de técnicas menos invasivas para tratamento da hemorragia intracerebral.

Persistem, entretanto, questões importantes sobre a generalização dos resultados para populações diversas, disponibilidade de neuroimagem avançada, acesso à trombectomia e implementação de terapias em serviços com recursos limitados.

No cenário brasileiro, a organização das redes de atendimento e a redução dos atrasos permanecem componentes fundamentais para transformar avanços científicos em benefícios reais.

Mais do que ampliar possibilidades terapêuticas, os avanços recentes reforçam a necessidade de tratar o paciente certo, no momento adequado, com a estratégia mais segura e potencialmente eficaz.

Quer mais detalhes?

Você pode encontrar na live de encerramento do NEURO26 com a síntese dos principais achados e o que eles representam para a rotina clínica.

O acesso é gratuito e exclusivo para médicos. Para participar, basta se inscrever na página oficial da Afya Neuro no XXXII Congresso Brasileiro de Neurologia!