Nova diretriz de AVC isquêmico agudo AHA/ASA 2026: Novidades e impactos práticos

A diretriz AHA/ASA 2026 para o manejo precoce do AVC isquêmico agudo consolida uma visão cada vez mais pragmática do cuidado hiperagudo: O tempo é o principal modificador de prognóstico, e o sistema deve ser desenhado para remover atrasos evitáveis.  

Esse raciocínio permeia todo o texto, inclusive no reforço de que, em pacientes elegíveis à trombólise, o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível, evitando atrasos vinculados à neuroimagem avançada adicional quando não estritamente necessária. 

Ao mesmo tempo, a diretriz reconhece que a evolução das evidências ampliou o espectro de pacientes que podem se beneficiar de reperfusão, sobretudo com trombectomia mecânica em “large core” (ASPECTS baixo) e com critérios mais claros para oclusão de artéria basilar.  

 Em contrapartida, alguns impulsos terapêuticos comuns no mundo real são ponderados de forma objetiva: controle pressórico intensivo pós-recanalização (com dano demonstrado), controle glicêmico intensivo (sem benefício e com hipoglicemia) e estratégias antitrombóticas adjuvantes muito precoces associadas à trombólise (maior risco hemorrágico). 

O presente texto seguirá nesses pontos principais, trazendo de forma prática as principais mudanças e seu impacto em nossa realidade assistencial. 

Metodologia e racional das recomendações 

A diretriz estrutura recomendações por Classe de Recomendação e Nível de Evidência, com quadros de recomendações e textos de suporte que explicitam o racional e as principais bases de evidência. Além disso, orientações operacionais foram estruturadas para orientar a organização do sistema assistencial, servindo de guia para protocolos institucionais. 

Organização do cuidado e pré-hospitalar 

A diretriz reconhece que o transporte direto a um centro com capacidade de trombectomia pode aumentar a taxa de sucesso terapêutico nos pacientes com suspeita de oclusão de grandes vasos. Da mesma forma que pode auxiliar na redução de tempos de reperfusão em muitos sistemas, mas que em redes muito eficientes (boa trombólise no hospital local + transferência secundária rápida) levar o paciente diretamente a um centro distante (45–60 min) não melhora desfecho em 3 meses. A consequência prática é que o melhor fluxo depende de análise direta dos indicadores assistenciais para a melhor formulação de trajetórias de cuidado. 

Um segundo ponto de alto impacto é a recomendação de Mobile Stroke Units, infelizmente algo pouco presente em nossa realidade nacional. Ela apresenta grande magnitude de eficácia e integração do sistema assistencial, garantindo o menor tempo possível para o início do tratamento em candidatos à trombólise e melhora dos desfechos funcionais. 

Neuroimagem e “não atrasar reperfusão” 

A diretriz reforça o princípio de que, em pacientes elegíveis para trombólise dentro de 4,5 horas, a TC de crânio sem contraste é suficiente para que o tratamento seja iniciado rapidamente, evitando atrasos associados a imagem multimodal adicional, como AngioTC/AngioRM e perfusão CT/RM.
Isso não significa deixar de fazer tais métodos, porém dimensionar como ferramentas de seleção quando agregam valor real (p.ex., janela estendida, dúvida diagnóstica, planejamento de terapia endovascular) e quando o fluxo do serviço consegue fazê-las sem comprometer tempos críticos. 

A diretriz reafirma que, em AVCi wake-up/tempo incerto, critérios de mismatch (DWI–FLAIR / perfusão core vs penumbra com pós-processamento automatizado) podem ser úteis para selecionar candidatos à trombólise em janela estendida, citando os paradigmas de WAKE-UP e estudos de perfusão (EXTEND/TRACE-III/TIMELESS). 

Trombólise IV: decisão clínica refinada, e consolidação prática do tenecteplase 

Avaliar “déficit incapacitante” é mais importante do que o NIHSS isolado 

A diretriz formaliza que NIHSS baixo (0 – 5 pontos) não deve ser usado sozinho para decidir trombólise. O documento recupera uma definição operacional de “claramente incapacitante” derivada do PRISMS e sugere avaliar impacto funcional com o mnemônico BATHE (banho/vestir, deambular, toilette, higiene, alimentação), incluindo a recomendação explícita de avaliar deambulação e deglutição para completar a decisão.
 

OBS: Os seguintes déficits tipicamente são considerados incapacitantes de forma individual: 

• Hemianopsia completa (≥2 no item “visão” do NIHSS) 

• Afasia grave (≥2 no item “melhor linguagem” do NIHSS) 

• Heminegligência grave ou extinção em mais de uma modalidade sensorial (≥2 no item “extinção e desatenção” do NIHSS) 

• Qualquer fraqueza que limite a capacidade de manter esforço sustentado contra a gravidade (≥2 nos itens “motor” do NIHSS) 

AVC leve não incapacitante: a diretriz endurece a mensagem 

O texto é direto ao indicar que trombólise não é recomendada em pacientes hiperagudos com déficits leves e não incapacitantes, em linha com a ausência de benefício no PRISMS e achados de mundo real.

Além disso, a diretriz destaca evidência de que DAPT (iniciada precocemente) foi não inferior ao alteplase em desfechos funcionais em 90 dias em um ensaio multicêntrico de 2023 para AVC menor não incapacitante, com mais deterioração neurológica precoce e mais sangramento no grupo alteplase.

Tenecteplase: de alternativa logística a “substituto viável” 

A diretriz consolida o tenecteplase (TNK) 0,25 mg/kg (máx. 25 mg) como opção capaz de substituir o alteplase na janela ≤4,5h, apoiando-se em ensaios que mostraram não inferioridade funcional e segurança semelhante.

O argumento operacional é explícito: dose em bolus único simplifica administração, reduz complexidade, pode diminuir erro de dose e encurtar tempos terapêuticos (porta-agulha,…) em cenários onde cada minuto importa. 

Um ponto também relevante é que a diretriz afirma que TNK 0,4 mg/kg não é recomendado, pois pode aumentar risco de sangramento sem ganho funcional, citando dados como o NOR-TEST 2 e estudos de escalonamento de dose. 

A diretriz ainda fornece tabela prática de dose por faixa de peso e reforça cuidados pós-IVT (monitorização e imagem de controle antes de iniciar antitrombóticos). 

Trombectomia mecânica: o grande salto de 2026 (incluindo “large core”) 

 A abordagem da terapia endovascular é provavelmente a parte com mais impacto de mudança do documento, pois transforma “core isquêmico grande” de uma zona de futilidade para uma zona de seleção criteriosa. 

• 0–6 horas: mantém padrão (ASPECTS 3–10) e abre espaço para ASPECTS 0–2 em selecionados 

 Para oclusão proximal de circulação anterior (ICA/M1) até 6h, com NIHSS ≥6, mRS prévio 0–1 e ASPECTS 3–10, a diretriz mantém Trombectomia como Classe I.
A grande novidade é que, para ASPECTS 0–2 no mesmo cenário temporal (≤6h), EVT passa a ser considerada razoável (COR 2a) em selecionados (idade <80, NIHSS ≥6, mRS 0–1, sem efeito de massa significativo). 

• 6–24 horas: expansão robusta para ASPECTS 3–5 (large core moderado) 

 A diretriz recomenda Trombectomia (Classe I) para pacientes selecionados com ICA/M1 entre 6–24h, com ASPECTS 3–5, idade <80, NIHSS ≥6, mRS 0–1 e sem efeito de massa significativo.
Na prática, isso muda triagem, discussão com família e regulação. O “large core” deixa de ser exclusão automática e passa a ser avaliado com critérios objetivos (ASPECTS, massa/edema, janela e baseline funcional). 

• Pré-morbidade (mRS 2–4): foco em acúmulo de incapacidade 

Outra mudança conceitual: Trombectomia torna-se razoável em pacientes com mRS prévio 2 (COR 2a) e pode ser considerada em mRS 3–4 (COR 2b), com objetivo de reduzir acúmulo de incapacidade, desde que critérios de oclusão de grandes vasos/tempo/imagem sejam atendidos.
Essa passagem é importante para a prática real, onde o perfil do paciente nem sempre é “mRS 0–1”. 

OBS: No cenário de oclusão de M2 dominante proximal e critérios objetivos (≤6h; NIHSS ≥6; ASPECTS ≥6; mRS 0–1), a terapia endovascular é considerada razoável, mas o guideline ressalta incerteza de benefício 

• Circulação posterior: basilar com critérios claros até 24 horas 

 A diretriz recomenda terapia endovascular (Classe I) em oclusão de artéria basilar quando: mRS 0–1, NIHSS ≥10 e PC-ASPECTS ≥6, em até 24h do início dos sintomas, visando melhor desfecho funcional e redução de mortalidade. Para NIHSS 6–9, a efetividade é “não bem estabelecida” (COR 2b), refletindo limitação amostral e necessidade de estudos adicionais.  

 O texto contextualiza a evidência mais recente em ensaios chineses (ATTENTION/BAOCHE) e lembra que a população estudada tem alta prevalência de aterosclerose intracraniana como mecanismo, o que pode impactar generalização para outros cenários. 

Parâmetros fisiológicos: pressão arterial e glicemia em destaque de cuidado 

Pressão arterial: estabilizar sem excessos 

 A diretriz mantém alvos clássicos na trombólise e trombectomia e, mais importante, adiciona um alerta de dano para alvos intensivos após recanalização bem-sucedida: 

Antes da reperfusão: 

• Em candidatos à Trombólise: reduzir para PAs <185 mmHg e PAd <110 mmHg para diminuir complicações hemorrágicas. 

• Se Trombectomia planejada sem Trombólise prévia: é razoável manter PA ≤185/110 antes do procedimento. 

Após trombólise:  

• Manter PA <180/105 mmHg por 24h (Classe I). 

• Em AVCi leve–moderado trombolisado: alvo intensivo <140 vs <180 não é recomendado (sem melhora funcional). 

Após trombectomia: 

• É razoável manter PA ≤180/105 mmHg durante e por 24h. 

• Em oclusão de grandes vasos anteriores com recanalização bem-sucedida (mTICI 2b–3) e sem outra indicação específica, alvo intensivo SBP <140 por 72h é prejudicial e não recomendado (Classe 3: Harm). 

 Na prática, esta é uma das mensagens mais valiosas para evitar iatrogenia: após reperfusão, normalizar agressivamente pode piorar perfusão em tecido vulnerável e piorar desfecho. 

Glicemia: abandonar o intensivo 

 A diretriz recomenda tratar hipoglicemia (<60 mg/dL) e, em hiperglicemia persistente, buscar faixa 140–180 mg/dL com monitorização.
O ponto decisivo é que insulina IV para alvo 80–130 mg/dL não é recomendada (Classe 3: No Benefit) para melhorar o desfecho em 3 meses, associada com risco de hipoglicemias graves. 

Antitrombóticos e “adjuvantes” muito precoces 

 A diretriz ressalta que aspirina muito precoce (concomitante/até 90 min após Trombólise) não melhora desfechos e aumenta sangramento.
O texto também aponta que estratégias adjuvantes após trombólise, como argatroban/eptifibatide no estudo MOST, não reduziram incapacidade e se associaram a aumento de mortalidade, reforçando a cautela com “potencialização” antitrombótica sem prova robusta de benefício. 

Suporte e complicações: disfagia ganha terapia com benefício (PES) 

 A diretriz reafirma princípios de triagem e prevenção de pneumonia, mas traz uma novidade importante: pharyngeal electrical stimulation (PES) passa a ter recomendação de benefício. 

 Em pacientes com AVC e disfagia, PES pode ser benéfica para reduzir gravidade e risco de aspiração (COR 2a), assim como pode gerar benefícios em pacientes mais graves (traqueostomizados após desmame ventilatório) podendo reduzir disfagia, aspiração e acelerar decanulação (COR 2a). 

Faixa etária pediátrica: recomendações hiperagudas explicitadas  

 A diretriz inclui recomendações pediátricas de alto impacto, trazendo clareza para uma área historicamente pouco padronizada. 

• Se RM/AngioRM não estiver disponível imediatamente (≤25 min), é razoável realizar TC/AngioTC cervicais e intracranianos em suspeita de AVCi para identificar oclusão de grandes vasos. 

• Em crianças de 28 dias a 18 anos, AVCi confirmado, ≤4,5h e déficit incapacitante: alteplase pode ser considerada (COR 2b), com segurança aceitável, mas eficácia incerta. 

• Terapia endovascular em pediatria: 

• ≥6 anos, ≤6h: pode ser efetiva (COR 2a) se realizada por neurointervencionistas experientes. 

• ≥6 anos, 6–24h, com tecido potencialmente salvável: pode ser efetiva (COR 2a). 

• 28 dias – 6 anos, ≤24h, com tecido salvável: pode ser razoável (COR 2b) quando realizada por equipe com experiência pediátrica. 

Limitações e lacunas (o que ainda é “zona cinzenta”) 

 Mesmo com recomendações fortes, a diretriz explicita lacunas relevantes que ainda demandam novos estudos com evidências robustas:  

• Trombectomia em circulação posterior fora da basilar (vertebral/artéria cerebral posterior), melhor técnica endovascular para basilar, e incertezas em basilar com NIHSS baixo ou PC-ASPECTS <6. 

• Em trombólise, o documento reconhece que cenários específicos (p.ex., combinação Trombólise + Trombectomia em janelas estendidas com seleção por perfusão) ainda têm evidência menos consistente e precisam de confirmação adicional, especialmente quando Trombectomia é prontamente disponível (reduzindo espaço para benefício incremental do trombolítico). 

Mensagem prática 

O entendimento e manejo de paciente com AVC isquêmico tem apresentando grande avanço em métodos diagnósticos e abordagens terapêuticas. A publicação dessa diretriz é essencial para tornar claro o cenário de evidências robustas disponíveis no cenário atual, evitando erros iatrogênicos e dissolvendo incerteza em cenários obscuros. 

 Finalizo esse texto com um resumo prático das mudanças de fluxo e decisão presentes no texto:  

1. Evitar atrasos por imagem: em elegíveis para IVT ≤4,5h, tratar rápido e não “perder tempo” com imagem avançada de rotina. 
2. TNK 0,25 mg/kg é uma opção real para substituir a alteplase. 
3. AVCi leve não incapacitante: ser consistente em não trombolisar quando de fato não incapacitante; DAPT tem evidência de não inferioridade em cenário selecionado. 
4. Trombectomia em large core: incorporar formalmente: 

• 6–24h, ASPECTS 3–5 = Classe I em selecionados. 

• 0–6h, ASPECTS 0–2 = razoável (2a) em selecionados sem grande efeito de massa. 

       5. Oclusão de Basilar: Trombectomia até 24h quando NIHSS ≥10 e PC-ASPECTS ≥6 (mRS 0–1). 

       6. Pressão arterial após Trombectomia com sucesso: Manter PA <180/105 mmHg por 24h, não   objetivar PAs <140 uma vez que se correlaciona com maior risco deletério. 

        7. Glicemia: meta 140–180; não fazer controle intensivo 80–130. 

         8. Não “potencializar” trombólise com antiagregante plaquetário muito precoce: aumenta risco       hemorrágico sem benefício funcional. 

          9. Disfagia: além de triagem e prevenção de pneumonia, considerar Estimulação Elétrica Faríngea onde disponível como intervenção com benefício. 

          10. Rede de cuidado: O destino do paciente é dependente do desempenho real; em sistemas eficientes, transferências para centro distante pode não melhorar desfecho; padronizar rede assistencial para reduzir perda de janela terapêutica.