Um dos destaques da edição de 2026 do congresso da European Society of Cardiology (ESC 2026) foi o estudo ENRICH-AF. Ele avaliou uma população de difícil manejo: pacientes com fibrilação atrial, alto risco tromboembólico e histórico de hemorragia intracraniana.
Essa população é frequentemente excluída dos grandes estudos com anticoagulantes orais, justamente pelo desafio de equilibrar prevenção de AVC isquêmico e risco de novo sangramento intracraniano.
Segundo a ESC, a estratégia ideal para prevenção de AVC isquêmico em pacientes com fibrilação atrial e hemorragia intracraniana prévia ainda é incerta, pois esses pacientes foram historicamente excluídos dos principais estudos de anticoagulação oral.
Como foi conduzido o estudo?
O ENRICH-AF foi um estudo internacional, prospectivo, randomizado, aberto e com avaliação cega de desfechos.
O estudo comparou edoxabana com terapia médica sem anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial de alto risco e hemorragia intracraniana prévia.
O registro do estudo descreve o ENRICH-AF como um ensaio PROBE, isto é, prospectivo, randomizado, aberto e com desfechos cegos, desenhado para avaliar edoxabana 60 mg ou 30 mg ao dia versus terapia médica não anticoagulante, que poderia incluir ausência de antitrombótico ou monoterapia antiplaquetária.
Qual foi o desfecho avaliado?
O desfecho avaliado foi AVC ou embolia sistêmica.
A proposta era verificar se a edoxabana reduziria eventos tromboembólicos nessa população de alto risco, sem gerar aumento inaceitável de sangramento.
Quais foram os principais resultados?
Os resultados mostraram que a edoxabana não reduziu o risco de AVC ou embolia sistêmica em comparação à não anticoagulação.
Além disso, houve aumento de sangramento maior entre os pacientes tratados com edoxabana.
O estudo também apontou risco inaceitavelmente alto de recorrência de sangramento em pacientes com sangramento em alguns locais específicos.
Como interpretar os achados?
O ENRICH-AF não deve ser interpretado como uma resposta simples contra toda anticoagulação após hemorragia intracraniana.
O estudo mostra que, nessa população de alto risco e com a estratégia testada, a edoxabana não trouxe redução significativa de AVC ou embolia sistêmica e aumentou sangramento maior.
Isso reforça que a decisão de anticoagular pacientes com fibrilação atrial após hemorragia intracraniana deve ser altamente individualizada.
Fatores como localização e causa da hemorragia, tempo desde o evento, risco tromboembólico, risco de recorrência de sangramento, idade, fragilidade, controle pressórico, neuroimagem, função renal, uso de antiagregantes e alternativas não farmacológicas devem ser considerados.
Mensagem prática
Em pacientes com fibrilação atrial e hemorragia intracraniana prévia, o ENRICH-AF mostrou que a edoxabana não reduziu AVC ou embolia sistêmica em comparação à não anticoagulação.
Além disso, houve aumento de sangramento maior, com sinal de risco particularmente preocupante em determinados locais de sangramento.
Na prática, o estudo reforça que a anticoagulação nessa população não deve ser automática. A decisão deve ser individualizada e, idealmente, discutida de forma multidisciplinar, envolvendo cardiologia, neurologia e, quando necessário, neurocirurgia.
Os resultados também apontam para a necessidade de novas estratégias de prevenção de AVC, incluindo seleção mais refinada de pacientes, avaliação de dose, controle agressivo de fatores de risco e alternativas como oclusão de apêndice atrial esquerdo em casos selecionados.
Autoria
Isabela Abud Manta
Editora de Cardiologia da Afya. Médica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), especialista em Clínica Médica pela mesma Instituição e em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). Pós graduação em Cardio-Oncologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Além da Afya, atua em consultório, hospitais públicos e privados e é instrutora da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.
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