Pneumonia adquirida na comunidade: atualização para a prática clínica

A pneumonia é uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo. Segundo levantamentos da Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 1,6 milhão de pessoas morrem dessa infecção anualmente. Líder de hospitalizações no Brasil, atinge na maioria das vezes idosos e crianças com menos de 5 anos. A ideia deste artigo é rever os principais tópicos relativos à doença e ressaltar o que temos que ter em mente para o dia a dia dos plantões.

O que é a pneumonia adquirida na comunidade (PAC)?

A PAC é uma infecção do parênquima pulmonar adquirida fora dos hospitais ou instalações de cuidados prolongados. Geralmente, os patógenos responsáveis pela infecção não são identificados. Um estudo prospectivo e multicêntrico do Centers for Disease Control and Prevention identificou os patógenos causadores da doença em apenas 38% dos casos, sendo os virais responsáveis pela infecção em 27% dos casos e os bacterianos por 14% dos casos. Em adultos de todas as idades, os vírus mais frequentemente identificados são o rinovírus humano e o da gripe. No caso de bactérias, o Streptococcus pneumoniae é o patógeno mais comum.

Os sintomas variam de um quadro leve, com febre e tosse produtiva até pneumonia grave, caracterizada por desconforto respiratório e sepse. Sintomas adicionais frequentemente observados incluem fadiga, anorexia e dor torácica pleurítica. Devido ao amplo espectro de características clínicas associadas, a pneumonia faz parte do diagnóstico diferencial de quase todas as doenças respiratórias.

O que esperar no exame físico?

A pneumonia traz sinais clássicos no exame físico, muitas vezes subutilizados na correria de se pedir exames complementares. Taquipneia, aumento do esforço respiratório e ruídos adventícios (estertores, crepitações e roncos são os principais). O frêmito tátil, a egofonia e a macicez à percussão também sugerem pneumonia. Esses sinais e sintomas resultam do acúmulo de glóbulos brancos (leucócitos), fluidos e proteínas no espaço alveolar. A hipoxemia pode resultar do comprometimento subsequente da troca gasosa alveolar. Deve-se ser cauteloso com imunossuprimidos ou idosos/pacientes em casa de repouso, porque eles frequentemente exibem um quadro com menos sintomas evidentes quando comparados com a população em geral.

Fechando o diagnóstico de pneumonia…

O diagnóstico geralmente requer a demonstração de um infiltrado na imagem do tórax (lembre-se de pedir tanto a incidência póstero-anterior quanto o perfil) em um paciente com uma síndrome clinicamente compatível (por exemplo, febre, dispneia, tosse e produção de escarro).

Para pacientes selecionados nos quais se suspeita de PAC com base em características clínicas, apesar de uma radiografia de tórax negativa, obtemos tomografia computadorizada (TC) do tórax. Esses pacientes incluem os imunocomprometidos, que podem não apresentar fortes respostas inflamatórias e, portanto, ter radiografias de tórax negativas, bem como aqueles com exposição conhecida a patógenos epidêmicos causadores de pneumonia (por exemplo, Legionella). Não há evidências de benefícios em se pedir tomografias rotineiramente.

Para a maioria dos pacientes com PAC leve em tratamento no ambulatório, o teste microbiológico não é necessário. A antibioticoterapia empírica geralmente é suficiente.

Em caso de internação, deve-se solicitar:

• Hemoculturas (duas amostras em sítios diferentes)
• Gram e cultura do escarro
• Teste de antígeno urinário para S. pneumoniae e Legionella spp, em casos duvidosos

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Onde trataremos o paciente?

O primeiro passo antes de tratar é avaliar se o doente tem indicação de internação ou se pode seguir tratamento ambulatorial. O julgamento clínico nesta etapa é essencial e também podemos lançar mão de escores como PSI (Pneumonia Severity Index) ou CURB-65 (O whitebook disponibiliza as calculadoras, tornando sua missão muito mais fácil).

Os três níveis de gravidade (leve, moderado e grave) geralmente correspondem aos três níveis de atenção (clique para ampliar):

– Preocupações práticas que podem justificar a admissão hospitalar incluem incapacidade de tomar medicamentos orais, comprometimento cognitivo ou funcional ou outras questões sociais que poderiam prejudicar a adesão à medicação ou a capacidade de retornar ao tratamento de agravamento clínico (por exemplo, abuso de substâncias, falta de moradia ou residência distante).
– Na parte burocrática, para internação hospitalar, pode-se lançar inicialmente um CID de pneumonia genérico como J159 (pneumonia bacteriana não especificada). Após a identificação do microrganismo causador, pode-se atualizar para CID mais específicos.

Como identificar os pacientes com PAC grave antes de evoluírem para sepse?

Depois que o paciente já está séptico e em ventilação mecânica, é fácil saber que ele deve ir para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Porém, há sinais que podem nos ajudar a identificar os pacientes com PAC grave. Para esses, a admissão precoce na UTI e a administração de antibióticos apropriados melhoram os resultados.

A presença de três desses critérios justifica a admissão na UTI:

• Estado mental alterado
• Hipotensão que requer suporte volêmico
• Temperatura <36 ° C (96,8 ° F)
• Frequência respiratória ≥30 respirações / minuto
• Relação PaO2 / FiO2 ≤250
• Blood urea nitrogen (BUN) (BUN) ≥ 20 mg / dL (7 mmol / L)
• Contagem de leucócitos <4000 células / microL
• Contagem de plaquetas <100.000 / mL
• Infiltrados multilobares

Pneumonia bacteriana: qual antibiótico usar?

A seleção de um regime antibiótico empírico baseia-se na gravidade da doença, no local de atendimento e nos patógenos mais prováveis. Em geral, iniciamos os antibióticos assim que tivermos certeza de que o PAC é o diagnóstico apropriado.

Traremos a seguir, uma proposta de esquemas (as medicações entre parênteses são exemplos mais usados nessas situações, havendo outras possibilidades; clique para ampliar).

Considerações importantes:

– Lembre-se sempre de checar as culturas e guiar o tratamento, quando possível!
– Alguns guidelines trazem a doxicilina como opção ao macrolídeo.
– Fatores de risco para pneumococo resistente à penicilina: idade > 65 anos, uso de beta-lactâmico nos últimos três meses; alcoolismo; imunossupressão; múltiplas comorbidades.
– Esses esquemas devem ser expandidos para pacientes com fatores de risco para Pseudomonas (ex: uso recente de antibiótico, bronquiectasias, DPOC com exacerbações frequentes) ou Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) (ex: pneumonia pós episódio de gripe, usuários de drogas intravenosas).
– Para cobertura de pseudomonas: cefepime ou piperacilina + tazobactam são opções. Se suspeita de MRSA, acrescentar linezolida ou vancomicina.

Qual tempo do tratamento?

Para todos, tratamos até que o paciente esteja afebril e clinicamente estável por pelo menos 48 horas e por um período mínimo de cinco dias. Pacientes com infecção leve geralmente requerem cinco a sete dias de terapia; aqueles com infecção grave ou comorbidades crônicas geralmente precisam de sete a dez dias de terapia.

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Referências:

• Samuel N.Grief MD, Julie K.Loza MD. Guidelines for the Evaluation and Treatment of Pneumonia. Primary Care: Clinics in Office Practice. Volume 45, Issue 3, September 2018, Pages 485-503.
• Wei Shen Lim1, Mark Woodhead. British Thoracic Society adult community acquired pneumonia audit 2009/10
• Corrêa RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL, Diretriz LFeS(GT. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes – 2009. J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601
• Julio A Ramirez, MD, FACP. Overview of community-acquired pneumonia in adults. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults