TAVI é um procedimento seguro para pacientes com válvula aórtica bicúspide? [ACC 2020]

O tratamento da estenose aórtica grave através da técnica de implante percutâneo transcateter de válvula aórtica (TAVI) é atualmente considerado um tratamento seguro e eficaz, em todas as categorias de risco. Entretanto, devido a preocupações do uso desta técnica em pacientes com válvula aórtica bicúspide, sobretudo relacionadas a alterações morfológicas particulares desta doença, pacientes com esta patologia foram geralmente excluídos dos estudos randomizados.

Desta forma, o uso desta técnica em pacientes com válvula aórtica bicúspide vinha sendo realizado de modo individualizado e, até o momento, existiam apenas estudos retrospectivos e dados de registros.

TAVI em pacientes com válvula aórtica bicúspide

O Evolut Low Risk Bicuspid Study, apresentado no congresso virtual do American College of Cardiology (ACC 2020), é um estudo prospectivo, de braço único, que selecionou 150 pacientes, a partir de 25 centros dos Estados Unidos. Estes pacientes foram submetidos ao implante de prótese autoexpansível (Medtronic Evolut R – 43% e Evolut Pro – 57%), tendo como desfecho primário de segurança a ocorrência de morte por qualquer causa ou acidente vascular encefálico (AVE) incapacitante, em 30 dias.

O estudo avaliou ainda um desfecho primário de eficácia, composto pela ausência de morte, posicionamento correto de uma válvula e ausência de insuficiência aórtica superior a leve. A idade média dos pacientes foi de 70.3 anos, com STS escore médio de 1.4%.

Resultados

A ocorrência do desfecho primário de segurança foi de 1.3% (1 morte e 1 AVE incapacitante), em 30 dias. Em relação ao desfecho primário de eficácia, observou-se uma taxa de sucesso de 95,3% (sobrevivência ao procedimento de 99.3%, posicionamento correto da prótese em 96% e refluxo aórtico não superior a leve em 100% dos pacientes).

Em relação às características dos pacientes e do procedimento, observa-se que a maioria tinham a morfologia tipo 1 de Siervers (1 rafe) – 90.6%. Nenhum paciente tinha a morfologia tipo 2 (2 rafes). A via de acesso foi transfemoral em 98.7% dos pacientes e a grande maioria realizou pré-dilatação com balão (91.3%).

O desempenho hemodinâmico das próteses foi considerado muito bom, com gradiente médio de 9 mmHg e área valvar de 2.2 cm² no pós-procedimento imediato, que tenderam a melhorar ainda mais em 30 dias. Aproximadamente 60% dos pacientes não apresentaram regurgitação aórtica (ou apenas traço) e 40% apresentaram regurgitação leve. Nenhum paciente apresentou regurgitação moderada ou grave. Esse achados podem ser explicados, pelo menos em parte, pela posição supra-anular dos folhetos destes modelos de próteses.

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Limitações e mensagem prática

Uma observação importante deve ser feita em relação à idade dos pacientes. Uma das preocupações em relação à estenose aórtica secundária à válvula bicúspide é que os pacientes tendem a ser mais jovens. Como já citado, ainda existem lacunas sobre a real durabilidade das próteses e esta pode ser uma limitação em pacientes com grande expectativa de vida. Neste estudo, idade abaixo de 60 anos era critério de exclusão e a média de idade foi semelhante aos estudos randomizados de TAVI em pacientes de baixo risco – em torno de 70 anos – o que deve alertar sobre a não extrapolação ainda deste procedimento em pacientes jovens, sobretudo aqueles com baixo risco cirúrgico.

Em relação a outras limitações do estudo, destaca-se o fato de ser um estudo de braço único e o tempo de seguimento ser curto. Os autores afirmam que o plano é de realizar o seguimento de até dez anos destes pacientes. Ressalta-se ainda que, no período de seleção de candidatos, aproximadamente 60 pacientes apresentaram critérios de exclusão, sendo que em aproximadamente metade deles as razões estavam relacionadas à anatomia desfavorável. Isto demonstra que a estenose aórtica por válvula bicúspide é uma doença em particular e que a seleção do candidato ideal para esta técnica deve ser criteriosa.

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Referência bibliográfica:

• Vincent J. Nijenhuis, M.D., Frank van der Kley, M.D. et al. Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. NEJMoa1915152. March 29, 2020