Infecções necrotizantes de pele e partes moles  

As infecções necrotizantes de pele e partes moles (IN-P/PM), em decorrência de sua proeminente morbimortalidade, devem ser prontamente reconhecidas, sendo causas frequentes de admissão em centros de terapia intensiva (CTIs).  

O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na ectoscopia, com inspeção e palpação dos tecidos suspeitos, com destaque para os sinais flogísticos locais e a presença de crepitações subcutâneas, muitas vezes atrelados à sepse. Destaca-se a obrigatoriedade de busca ativa do foco infeccioso com exposição completa da superfície corporal, incluindo a região perineal.   

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Epidemiologia das infecções necrotizantes de pele e partes moles

Os métodos de imagem, como a TC, podem ser úteis para afastar diagnósticos diferenciais ou definir a extensão do acometimento, mas não devem retardar, em absoluto, o desbridamento cirúrgico.  

Os pilares terapêuticos incluem o desbridamento cirúrgico em tempo hábil, antibioticoterapia e medidas suportivas gerais. Portanto, a abordagem deve ser multidisciplinar, com a integração entre cirurgiões, intensivistas, radiologistas, microbiologistas e infectologistas.  

A abordagem cirúrgica, com desbridamento, drenagem e coleta de amostras para a microbiologia e histologia, deve ser realizada nas primeiras 6 a 12 horas da admissão, com reavaliações seriadas sequenciais, não sendo rara a necessidade de nova exploração entre 12 e 24 horas.

As infecções de cabeça e pescoço e perineais trazem desafios adicionais, especialmente pela dificuldade de controle de foco na presença de extensão mediastinal ou retroperitoneal, respectivamente.  

As infecções podem ser monomicrobianas, como mais comumente observadas nas originárias nas extremidades, ou polimicrobianas, como nas infecções abdominais e anogenitais.  

O Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico) tem papel majoritário nas IN-P/PM. Contudo, nos indivíduos imunossuprimidos, as bactérias gram-negativas não fermentadoras, como a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia, passam a ganhar destaque.   

A cobertura antimicrobiana, portanto, deve ser de amplo espectro, contemplando bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbias. As doses iniciais devem ser elevadas, priorizando-se as infusões contínuas na vigência de beta-lactâmicos, a monitorização seriada dos níveis séricos e a preferência por antibióticos lipofílicos.    

Antibioticoterapia nas infecções necrotizantes de pele e partes moles 

Fatores de risco para germes MDR	Sugestões
Ausentes	Piperacilina-tazobactam;  Meropenem, quando houver maior prevalência locorregional de bactérias ESBL.
Presentes	Cobertura de MRSA: vancomicina, linezolida ou daptomicina e/ou  Gram-negativos MDR: ceftazidima-avibactam, ceftolozana-tazobactam ou cefiderocol.

MDR: Bactérias com resistência a múltiplas drogas; ESBL: beta-lactamase de espectro ampliado.   

A identificação microbiológica sequencial permite desescalonamento e direcionamento terapêutico. A detecção de S. pyogenes em testes antigênicos ou culturas permite a adoção de altas doses de penicilina G cristalina (3 a 4 milhões UI a cada 4 horas).  A mionecrose por Clostridium spp. é manejada com a combinação entre penicilina e clindamicina.   

A clindamicina ou linezolida, em decorrência da capacidade de inibição de exotoxinas, podem reduzir a mortalidade e são recomendadas, mesmo diante de resistência documentada.  

O tratamento geralmente é mantido por 78 a 72 horas após a última intervenção cirúrgica, desde que tenha ocorrido melhora clínica e resolução da febre por mais de 48 horas.   

As evidências para as terapias adjuvantes, como a oxigenoterapia hiperbárica (O2HB) e a imunoglobulina intravenosa poliespecífica (IgEV), são limitadas.   

O racional para a O2HB consiste nas propriedades bactericidas e antioxidantes da alta tensão tissular de oxigênio, com melhora da atividade leucocitária e antimicrobiana. Já a IgEV tem propriedades anti-inflamatórias e capacidade de neutralização de toxinas, de forma que uma análise prospectiva de IN-P/PM por S. pyogenes identificou menor taxa de mortalidade entre os pacientes que a receberam.    

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Conclusão e mensagens práticas 

• As infecções necrotizantes de pele e partes moles apresentam alta morbimortalidade.  
• O diagnóstico é eminentemente clínico, de forma que as intervenções terapêuticas não devem ser postergadas para a realização de exames de imagem. 
• A maioria tem origem na região abdominal, anogenital e extremidades inferiores.  
• O pilar terapêutico é multidisciplinar e envolve desbridamento cirúrgico precoce, antibioticoterapia e medidas suportivas.  
• Na ausência de fatores de risco para resistência bacteriana, a cobertura empírica pode ser realizada com piperacilina-tazobactam ou meropenem. Caso contrário, recomenda-se cobertura para MRSA (vancomicina, linezolida ou daptomicina) e gram negativos MDR (ceftazidima-avibactam, ceftolozona-tazobactam ou cefiderocol – a polimixina B, embora não citada no artigo, é a opção mais disponível no Brasil). 
• Cobertura adicional com clindamicina ou linezolida é recomendada pela ação antitoxina, minimizando a mortalidade, mesmo quando há resistência documentada.  
• As evidências para a oxigenoterapia hiperbárica e imunoglobulina humana poliespecífica são frágeis.