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InfectologiaNOV 2022

Classificação como guia para antibioticoterapia em infecções abdominais

As infecções intra-abdominais têm taxas de mortalidade de 7,5 e 10,5% e contam com a antibioticoterapia apropriada para melhor desfecho.

As infecções intra-abdominais (IIAs) são importante fonte de morbimortalidade, com estudos mostrando taxas de mortalidade variando entre 7,5 e 10,5% e que tem como determinantes para um desfecho satisfatório o controle da fonte de infecção e a antibioticoterapia apropriada.

Pacientes com IIAs devem ser classificados corretamente e estratificados em grupos de baixo e alto risco para que se possa decidir a estratégia de tratamento, incluindo a antibioticoterapia empírica. 

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O uso de antibióticos nas IIAs destina-se a erradicar a infecção bacteriana residual após o controle cirúrgico da fonte. Além disso, vale ressaltar que algumas IIAs não complicadas (como apendicite e colecistite aguda) podem atualmente ser tratadas apenas com antibioticoterapia. As boas práticas clínicas no uso de antibióticos, além de influenciar no prognóstico, resultam em menor oneração do sistema de saúde e redução da resistência bacteriana em nível individual e social.  

A adequação do esquema antimicrobiano empírico inicial é crucial, pois são necessárias pelo menos 24-48 horas para obtenção de dados microbiológicos que direcionem o tratamento e os componentes centrais para a tomada de decisão são: escolha adequada do esquema, o momento evolutivo da doença quando se inicia a medicação, os parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos (PK/PD), duração do tratamento e reavaliação do esquema.  

Uma revisão atual foi projetada para identificar a melhor classificação das IIAs e que poderia servir como base na orientação dos médicos na seleção da melhor antibioticoterapia.  

Estudo apoia um tempo mais curto de antibioticoterapia para pneumonia em pediatria

Extensão anatômica da infecção (complicadas x não complicadas) 

As IIAs não complicadas são aquelas infecções que se originam em um órgão abdominal e permanecem confinadas ao mesmo, sem se estender ao peritônio. Em geral, pacientes com IIAs não complicadas podem ser submetidos apenas a cirurgia ou a antibioticoterapia (como no caso do tratamento conservador de apendicite aguda não complicada ou colecistite aguda). Além disso, devemos ressaltar que, em pacientes com IIAs não complicadas, quando o controle da fonte é realizado adequadamente, os antibióticos pós-operatórios não são necessários.   

Já as IIAs complicadas são aquelas infecções que se originam em um órgão abdominal e se estendem até o peritônio, dando origem à peritonite. Pacientes com IIAs complicadas sempre requerem antibioticoterapia e controle cirúrgico do foco. Obviamente, existem condições intra-abdominais limítrofes que são difíceis de categorizar como complicadas ou não complicadas.  

De acordo com a extensão do processo infeccioso, as IAAs complicadas podem ainda ser separadas em localizadas e generalizadas. As IIAs complicadas são localizadas quando a extensão do processo infeccioso é contida pelos mecanismos de defesa peritoneal. São comuns em pacientes com diverticulite complicada e apendicite que, embora evoluam para perfuração, podem conter o processo infeccioso por meio de uma reação peritoneal efetiva e com mecanismos de defesa locais, formando uma peritonite aguda secundária circunscrita. As IIAs generalizadas complicadas, por outro lado, levam a contaminação de toda a cavidade peritoneal, resultando em uma peritonite difusa aguda secundária. 

Em pacientes com IIAs complicadas, quando o controle da fonte foi feito, geralmente é sugerido um curso curto (3-5 dias) de antibiótico no pós-operatório, o que foi confirmado pelo estudo prospectivo STOP-IT em 2015. Os pacientes que apresentam sinais contínuos de infecção ou sepse mesmo após 5-7 dias de tratamento antimicrobiano e controle de foco infeccioso, devem ser avaliados quanto a reabordagem cirúrgica ou falha do esquema proposto. 

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Além disso, pacientes com IIAs complicadas podem manifestar a peritonite terciária, ou contínua, ou persistente. Geralmente descrita como uma peritonite recorrente que ocorre após mais de 48 horas do controle cirúrgico considerado adequado. É uma evolução de peritonite secundária e não deve ser considerada como uma entidade distinta. Pode ocorrer em pacientes críticos ou imunocomprometidos e frequentemente está associada à germes multirresistentes. 

O limite dessa classificação é que ela não descreve realmente a complexidade do paciente e pode criar confusão ao misturar elementos da extensão do processo infeccioso e gravidade da doença. Por outro lado, em sua simplicidade, essa classificação tem a vantagem de classificar a extensão da infecção, identificando quais pacientes sempre precisam tanto de antibioticoterapia quanto de controle cirúrgico. 

Adquiridos na comunidade x hospitalar 

A diferenciação de pacientes com infecções abdominais adquiridas na comunidade (IIAs-AC) de hospitalares (IIAs-AH) auxilia a identificar aqueles que estão sob maior risco de germes multirresistentes. Ao contrário das IIAs-AC, as IIAs-AH apresentam pior prognóstico e requerem antibioticoterapia de amplo espectro. As IIAs-AH ocorrem após um período de hospitalização, geralmente após a cirurgia e em pacientes que fizeram uso recente de antibióticos. Do ponto de vista microbiológico, as IIAs-AC ocorrem por bactérias residentes do trato gastrointestinal e as IIAs-AH envolvem bactérias multirresistentes hospitalares, bem como Candida spp.  

O esquema empírico para as infecções comunitárias deve cobrir Gram-negativos entéricos aeróbicos e facultativos, estreptococos entéricos Gram-positivos e bacilos anaeróbios obrigatórios – como Bacteroides fragilis (principalmente para infecções em intestino delgado distal, apêndice ou cólon). A bactéria mais comumente isolada é a Escherichia coli 

Devido à crescente prevalência de enterobactérias resistentes à amoxicilina/clavulanato, deve-se ter cuidado ao utilizar essa opção, principalmente em comunidades com alta taxa de resistência. Por outro lado, a maior parte das enterobactérias permanece suscetível à piperacilina/tazobactam, o que torna essa uma excelente opção para manejo das IIAs-AC, principalmente em pacientes críticos ou com outros fatores de risco para desfecho ruim (maiores de 70 anos, presença de neoplasia, comprometimento importante da função cardiovascular, hepática ou renal ou hipoalbuminemia).  

A maioria dos isolados de E. coli e outras enterobactérias permanecem suscetíveis às cefalosporinas de terceira geração, como cefotaxima e ceftriaxona, as quais, em associação com metronidazol, são opções para pacientes que não tem fatores de risco para ESBLs. A cefepima é uma cefalosporina de quarta geração, com atividade mais ampla que a ceftriaxona, com ação contra bactérias produtoras de AmpC e também deve ser associada ao metronidazol, visto que é inativa contra anaeróbios.  

Nos últimos anos, as fluoroquinolonas foram amplamente utilizadas no tratamento das IIAs, o que culminou com um aumento mundial da resistência entre E. coli e outras enterobactérias e, assim, seu uso tem sido limitado como tratamento empírico, sendo reservado para pacientes não críticos, com alergia aos beta-lactâmicos e sempre associado ao metronidazol.  

No contexto das IIAs complicadas, o principal desafio terapêutico se dá pelas enterobactérias produtoras de ESBL, que são mais prevalentes nas IIAs-AH, porém podem ocorrer na comunidade. Não devemos cobrir ESBLs normalmente nas IIAs-AC, exceto se o paciente apresentar fator de risco (uso recente de antibiótico – principalmente cefalosporinas de terceira geração e quinolonas – e colonização por ESBL).  

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O grupo de escolha para cobertura de bactérias produtoras de ESBL é o de carbapenêmicos. No entanto, para evitar o uso excessivo desse grupo, devemos considerar também como opções piperacilina/tazobactam, aminoglicosídeos ou tigeciclina. Além disso, temos também como opção a ceftazidima/avibactam que deve ser preferencialmente utilizada nos casos de resistência inclusive aos carbapenêmicos.  

Entre as bactérias Gram-positivas, a participação dos enterococos nas IIAs tem sido muito debatida. Alguns estudos demonstram pior desfecho em pacientes com IIAs-AH, especialmente os críticos, hipotetizando um possível efeito sinérgico com outras bactérias como E. coli e anaeróbios. Assim, nesse cenário, a cobertura de enterococos deve ser considerada.  

A maioria das cepas de Enterococcus faecalis é suscetível à ampicilina. Já o Enterococcus faecium, que cada vez mais tem sido descrito nas IIAs, quase sempre é resistente à ampicilina e, portanto, tem como primeira linha de tratamento vancomicina ou teicoplanina.  

Staphylococcus aureus não é comum em pacientes com IIAs. Raramente é isolado em pacientes com IIAs-AC, mas pode ser encontrado em pacientes com IIAs-AH, quando pode inclusive ser resistente à meticilina (MRSA). Como opção de cobertura nesses casos temos a vancomicina e teicoplanina. Em casos de resistência inclusive à vancomicina (VRE), pensar em utilizar linezolida ou daptomicina.

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Referências bibliográficas

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