Tratamento da dor neuropática em pacientes diabéticos: Monoterapia ou terapia analgésica combinada?
A dor neuropática afeta cerca de metade das pessoas com neuropatia na diabetes. Neste artigo, conheça um estudo sobre opções de terapia.
A neuropatia afeta cerca de 50% das pessoas com diabetes ao longo da vida e aproximadamente metade delas apresentam dor neuropática.
A dor moderada a grave resulta em insônia, má qualidade de vida e transtornos de humor.
A hiperglicemia crônica e os fatores de risco cardiovascular demonstraram aumentar o risco de neuropatia periférica diabética, mas os fatores de risco para a dor e sua fisiopatologia não são totalmente compreendidos.
A maioria das diretrizes internacionais recomendam amitriptilina, duloxetina, pregabalina ou gabapentina como agentes de primeira linha para terapia analgésica sintomática em pacientes com dor neuropática.
Existem evidências robustas para a eficácia de cada medicamento com base nas revisões e metanálises da Cochrane, mas o melhor resultado para qualquer monoterapia é 50% de alívio da dor em menos da metade dos pacientes, o que geralmente é acompanhado por efeitos colaterais limitantes da dose.
O manejo da dor é dificultado pela ausência de fortes evidências sobre qual agente de primeira linha prescrever primeiro e qual agente alternativo adicionar em combinação, quando o alívio da dor em monoterapia é subótimo.
O estudo
O estudo COMBO-DN mostrou que o tratamento de combinação de dose padrão de duloxetina e pregabalina teve eficácia equivalente à monoterapia de dose máxima de qualquer um dos medicamentos, além disso, as combinações de antidepressivos tricíclicos e um gabapentinoide mostraram-se mais eficazes do que a monoterapia. No entanto, esses estudos foram pequenos e tiveram períodos de tratamento curtos. Como resultado, a maioria das diretrizes atuais não recomendam o tratamento combinado devido à evidências insuficientes, apesar do uso generalizado na prática clínica.
Nesse cenário, Prof. Solomon Tesfaye e col. encontraram uma boa justificativa para buscar evidências robustas de ensaios comparativos bem desenhados e diretos de vias de tratamento (medicamentos de primeira linha e suas combinações). O objetivo do estudo OPTION-DM foi determinar a via de tratamento clinicamente mais benéfica e melhor tolerada para pacientes diabéticos com dor neuropática, publicado na The Lancet em agosto de 2022.
O OPTION-DM foi um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e cruzado em pacientes diabéticos com dor neuropática, utilizaram como ferramenta a escala de classificação numérica de dor média diária (NRS) em 13 centros do Reino Unido.
Métodos
Os participantes foram aleatoriamente designados com um cronograma de randomização predeterminado estratificado por local para receber uma das seis sequências ordenadas das três vias de tratamento: amitriptilina combinada com pregabalina (AP), pregabalina combinada com amitriptilina (PA) e duloxetina combinada com pregabalina (DP), cada via com duração de 16 semanas.
A monoterapia foi administrada por seis semanas e foi complementada com a medicação combinada se houvesse alívio da dor abaixo do ideal (NRS > 3), refletindo a prática clínica atual.
Ambos os tratamentos foram titulados para a dose máxima tolerada (75 mg por dia para amitriptilina, 120 mg por dia para duloxetina e 600 mg por dia para pregabalina). O desfecho primário foi a diferença na dor média diária de sete dias durante a última semana de cada via.
Resultados
No seguimento de 16 semanas, as estratégias combinadas proporcionaram maior benefício do que a monoterapia, e cada estratégia proporcionou redução semelhante (aproximadamente 50%) da dor em relação à dor inicial. Esses resultados apoiam a estratégia de farmacoterapia combinada para pacientes com neuropatia diabética dolorosa que não responde à monoterapia inicial.
Mensagem prática
Este foi um grande e consistente estudo de dor neuropática, que pode ter um impacto nas diretrizes de tratamento futuras, não apenas para dor neuropática diabética, mas também para o tratamento da dor neuropática crônica em geral. Além disso, pode beneficiar clínicos gerais, especialistas em dor, neurologistas, entre outros especialistas que trabalham com pacientes diabéticos com dor neuropática fornecendo melhores vias de tratamento.
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