Artrite reumatoide impacta na progressão da doença renal crônica?

Estudos recentes correlacionam a presença de inflamação sistêmica com um risco aumentado de progressão da doença renal crônica (DRC). A artrite reumatoide (AR) é uma das doenças inflamatórias crônicas mais frequentes no mundo, podendo acometer de 0,6 a 1% da população geral. 

A DRC é uma comorbidade frequente na AR, podendo estar presente em até 30% dos casos; no entanto, ela é frequentemente negligenciada nos estudos. Além do impacto na saúde de maneira geral e na saúde cardiovascular, a presença de DRC também implica em uma limitação no arsenal terapêutico da AR, visto que o metotrexato e os AINEs não podem ser utilizados em muitos casos. 

Dentre os possíveis mecanismos que poderiam justificar um maior risco de progressão da DRC nos pacientes com AR estão o uso de medicamentos nefrotóxicos (como os AINEs), a ocorrência de amiloidose secundária, a presença de doença aterosclerótica renal, a ocorrência de nefroesclerose por fatores de risco cardiovascular (como a hipertensão arterial sistêmica) e a nefrotoxicidade direta da inflamação sistêmica. 

Para entender melhor o impacto longitudinal da atividade da AR na progressão da DRC, Fukui et al. conduziram um estudo que avaliou os pacientes com AR de maneira prospectiva, com controle para confundidores como AINEs e fatores de risco associados à progressão da DRC. 

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Métodos 

Os autores utilizaram a coorte prospectiva observacional CorEvitas como base de dados. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de AR e que passaram por 2 ou mais visitas. Os critérios de exclusão foram menos de 2 medidas de creatinina, CDAI ou creatinina faltantes na inclusão e pacientes que não estavam em uso de DMARDs (para aumentar a especificidade para o diagnóstico de AR). 

O desfecho primário analisado foi a alteração longitudinal da TFGe utilizando a equação CKD-EPI sem considerar a raça. Os desfechos secundários foram o desenvolvimento (primeiro evento) de KDIGO G3a e G3b. 

A exposição de interesse foi o CDAI médio por tempo, calculado pela área sob a curva do CDAI avaliado ao longo do tempo. A atividade de doença foi classificada de acordo com os seguintes parâmetros: remissão (≤2,8), leve (>2,8 a 10), moderada (>10 a 22) e alta (>22). Diversas covariáveis foram analisadas. 

Resultados 

Dos 47.547 inicialmente analisados, 31.129 foram incluídos após aplicação dos critérios de exclusão. Estes contribuíram com 234.973 visitas e tempos de seguimento de 146.778 pacientes-ano. Na inclusão, a idade média foi de 58 (49-66) anos, sendo que 76,3% dos pacientes eram do sexo feminino e 81,2% eram soropositivos. Pacientes com maior atividade de doença tendiam a apresentar mais comorbidades e maior uso de AINEs, corticoides, biológicos e inibidores da JAK. A mediana de medidas da TFGe foi de 5 (3-10), com mediana de seguimento de 3,5 (1,6-6,8) anos. 

O modelo linear de efeitos mistos demonstrou que o declínio da TFGe anual nos pacientes em remissão foi de 0,83 mL/min/1,73 m2, com perdas adicionais de –0,09 (–0,15 a –0,03) no grupo com baixa atividade, –0,17 (−0,23 a –0,10) no grupo com moderada atividade e −0,18 (–0,27 to –0,08) no grupo com alta atividade. Quando comparado com o grupo em remissão (referência), o risco relativo ajustado de DRC KDIGO G3a foi de 1,15 (1,01-1,30) na baixa atividade, 1,22 (1,06-1,40) na moderada atividade e 1,27 (1,05-1,52) na alta atividade; já para G3b, o risco relativo ajustado foi de 1,22 (0,84-1,76) para baixa, 1,66 (1,12-2,45) na moderada e 1,93 (1,16-3,20) na alta atividade. 

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Comentários 

Esse estudo é interessante por ser o primeiro a documentar de maneira mais clara o efeito deletério da atividade de doença da AR na progressão da DRC. Sendo assim, é cada vez mais importante estimular a adoção da estratégia treat-to-target para que melhores desfechos gerais de saúde sejam obtidos por esses pacientes.