Adição da ultrassonografia na estratégia treat-to-target para artrite reumatoide 

A estratégia treat-to-target (T2T) já está bem consolidada no tratamento da artrite reumatoide (AR). Sua principal função é evitar a inércia terapêutica e estimular o atingimento de metas específicas, com foco na remissão (sempre que possível) ou baixa atividade de doença. Desse modo, o uso de escores compostos de atividade de doença é fundamental para que essa estratégia seja aplicada da maneira correta. De maneira geral, esses escores levam em consideração o número de articulações dolorosas e edemaciadas, as avaliações globais do médico e do paciente e os marcadores inflamatórios. 

A ultrassonografia (US) point-of-care está cada vez mais disponível para uso clínico, e muitos estudos demonstraram que os pacientes com AR podem se manter com sinovite residual ao US, mesmo após melhora clínica, o que poderia se associar a flares, piora funcional e progressão radiográfica. 

Nesse sentido, Sepriano et al. conduziram um estudo para avaliar se a adição do US à avaliação clínica através dos escores compostos seria útil para induzir mais remissão clínica e reduzir a progressão radiográfica.  

Métodos

Foram analisados pacientes do RA BIODAM, uma coorte multicêntrica internacional (38 centros em 10 países). Todos eles preencheram os critérios de classificação ACR/EULAR de 2010, possuíam duração de sintomas ≥ 3 meses e apresentavam DAS44 >2,4. 

Os critérios de elegibilidade para o presente estudo foram: início ou modificação do tratamento com DMARD sintético convencional OU início do seu primeiro DMARD biológico. Pacientes com uso prévio de biológico, infiltração intra-articular com corticoide ou contraindicação a DMARDs foram excluídos. Foram incluídos pacientes derivados de 11 centros do RA BIODAM com expertise do US em 6 países. Os pacientes foram acompanhados a cada 3 meses, por até 2 anos, com coleta de informações clínicas e ultrassonográficas. O alvo do T2T definido foi de DAS44 < 1,6. As radiografias de mãos e pés foram realizadas a cada 6 meses. 

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O protocolo de US utilizado foi o US-7 (7 articulações – punho, segunda e terceira metacarpofalangianas, segunda e terceira interfalangiana proximal, segunda e quinta metatarsofalangiana, em regiões dorsal e palmar/plantar, dos membros dominantes). A sinovite foi analisada de maneira semiquantativa (graduação de 0-3) com escala de cinza e o Power Doppler (PD). 

O desfecho primário foi a taxa de remissão (DAS44-VHS < 1,6). Outros desfechos também foram analisados: DAS28-VHS < 2,6, remissão booleana ACR/EULAR, CDAI ≤ 2,8 e SDAI ≤ 3,3. A remissão ultrassonográfica foi definida a posteriori como sinovite na escala de cinza < 2 e ausência de PD em todas as articulações. A progressão radiográfica foi avaliada conforme o método de Sharp-van der Heijde. 

Resultados

Foram incluídos 128 pacientes, totalizando 1016 visitas. O T2T foi corretamente seguido em 65% das visitas (24% T2T-DAS44-VHS e 41% T2T-DAS44-US). O DAS44-VHS < 1,6 foi atingido em 39% das visitas. Os autores notaram que a probabilidade de se intensificar o tratamento foi maior nas visitas nas quais foi realizado o protocolo com US. 

Os autores encontraram que a adição do o US ao T2T com DAS44-VHS levou a uma probabilidade 41% menor de atingimento de remissão (OR 0,59; IC95% 0,40 a 0,87) e não teve efeito na progressão radiográfica (β 0,11 (IC95% −0,16 a 0,39), avaliada em vários pontos até 12 meses. Esses achados foram semelhantes em todos os diferentes desfechos analisados. 

Comentários

Esse estudo é importante pois nos mostra que a adição do US ao tratamento padrão não levou a melhora nos desfechos. Isso é tranquilizador, visto que a maior parte dos centros e serviços não possuem disponibilidade de aparelhos de ultrassonografia (US) para uso point-of-care pelos reumatologistas.