Reforço da sutura da aponeurose em laparotomia

O fechamento das laparotomias é uma etapa cirúrgica importante, uma vez que uma técnica inadequada aumenta as chances de o paciente evoluir com problemas como deiscência e hérnias incisionais que podem trazer vários transtornos.  

Sobre esse tema, atualmente, as diretrizes internacionais como as da Sociedade Americana de Hérnia e Sociedade Europeia de Hérnia recomendam o “small bites”. Entretanto, todo o empenho no desenvolvimento de técnicas que possam minimizar as chances de hérnias é válido.  

Nesse sentido, em maio de 2024, um ensaio clínico randomizado publicou os resultados após 1 ano de acompanhamento de pacientes portadores de câncer colorretal submetidos à ressecção do tumor por laparotomias mediana com técnica de sutura reforçada, em vez do small bites.  

O artigo foi publicado na mesma revista em que foram publicadas as diretrizes em conjunto das sociedades Americana e Europeia de Hernia sobre fechamento de parede abdominal 

 

Metodologia 

O estudo conduzido por Wenzelberg et. al. recrutou pacientes que foram submetidos à ressecção de tumor colorretal. Um total de 160 pacientes foram randomizados em dois grupos: o grupo controle (PDS) formado por 80 pacientes, em que foi realizado o fechamento com a técnica small bites, e o grupo com reforço da linha de tensão (RLT), composto por 80 pacientes, em que foi realizado sutura de reforço na aponeurose.  

Após completar um ano de cirurgia, os grupos foram submetidos à tomografia computadorizada (TC) e a presença de hérnia incisional nos dois grupos foi comparada. 

 

Entendendo as diferenças entre os grupos 

A Sociedade Americana e a Sociedade Europeia de Hérnia publicaram em conjunto, em 2023, as diretrizes para fechamento de parede abdominal. Uma das recomendações foi a técnica small bites, descrita por Milbourn et al..  

Nessa técnica, a laparorrafia é realizada com fio absorvível de longa duração, com envolvimento de cerca de 5 a 8 mm da aponeurose e distância entre os pontos de cerca de 5 a 8 mm.  

No ensaio clínico conduzido por Wenzelberg et al., o fechamento da aponeurose foi realizado com camada dupla de sutura. Inicialmente, foi realizado dissecção da aponeurose do subcutâneo com cerca de 1,0 cm nas bordas e a aponeurose foi fechada com fio prolene 2.0. Esses pontos foram passados intrafascial (a título de exemplificação, foi realizado com técnica semelhante à sutura intradérmica). Após finalizada essa primeira camada, as extremidades foram deixadas desamarradas. Uma nova linha de sutura com polidioxanona 2.0. foi confeccionada nos padrões small bites. Após concluir essa segunda camada, as linhas da primeira foram amarradas. 

 

Resultados 

Após um ano, 134 pacientes, dos quais 63 foram de grupo RTL e 71 do grupo PDS foram submetidos à TC para investigação de hérnias. Ao todo, 19 pacientes apresentavam hérnia, sendo 4 (6%) do grupo RTL e 15 (21%) do grupo PDS (OR 3,95, 95% c.i. 1,24 a 12,60; P = 0,014). Em termos de complicações cirúrgicas, não houve diferença entre os dois grupos. 

 

O que podemos levar para a prática? 

Apesar de um número maior de hérnias ter sido identificado no grupo PDS, o ensaio clínico conduzido por Wenzelber et. al. não é capaz de determinar com rigor o uso da técnica com sutura reforçada.  

Além disso, a incidência de hérnia aumenta de acordo com o tempo e esses resultados se referem, por ora, a um período de apenas um ano após cirurgia. Por outro lado, as recomendações das Sociedades Americana e Europeia de Hérnias têm uma qualidade de evidência baixa e força de recomendação fraca, conforme informado no escopo da própria diretriz.  

O que se pode inferir é que, ainda, não existe nenhum padrão absoluto de fechamento da parede abdominal. Portanto, podemos dizer que, até o momento, não existe uma maneira completamente “certa” ou “errada” de laparorrafia e a experiência do cirurgião aliada a bons resultados é um fator importante na condução dessa etapa cirúrgica. 

 

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