Gastrectomia aberta no tratamento do câncer gástrico

O câncer gástrico é o quinto tipo mais frequente e a quarta maior causa de morte por câncer em todo o mundo. No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), ele é o quinto tipo de câncer mais comum com estimativa de incidência de 9,94 casos por 100.000 habitantes no triênio 2023-2025. 

A falta de exames objetivos e um rastreamento bem estabelecido associado aos sintomas inespecíficos faz com que, na maioria dos casos, o diagnóstico seja estabelecido em estágios mais avançados da doença. O tratamento padrão-ouro é a cirurgia. O emprego da técnica cirúrgica adequada é um forte preditor na sobrevida dos pacientes. 

 

Metodologia 

Analisamos artigo publicado no final de 2024 pela Divisão de Cirurgia Oncológica da Escola de Medicina Mont Sinai em Nova York, EUA. O artigo aborda aspectos relacionados à técnica cirúrgica aberta e fatores envolvidos no manejo cirúrgico do câncer gástrico. O objetivo não foi apresentar um passa a passo cirúrgico, mas abordar os aspectos mais importantes envolvidos no tratamento cirúrgico do câncer gástrico. Apesar de cada vez mais difundida, as cirurgias minimamente invasivas continuam sendo limitadas no Sistema Único de Saúde (SUS) e, dado à grande proporção de pacientes atendidos nesses serviços, optamos por uma abordagem próximo dessa realidade. 

 

Discussão 

Cerca de 90% a 95% dos cânceres gástricos são do tipo adenocarcinoma. Em muito menor proporção existem também os linfomas gástricos, tumores neuroendócrinos e tumor estromal gastrointestinal (GIST). Ao diagnóstico, a grande maioria dos paciente já apresentam doença avançada. Os raros casos de diagnóstico precoce, com doença inicial, podem ser tratados com métodos endoscópicos. Os casos avançados, em geral, vão precisar de tratamento com quimioterapia perioperatória e cirurgia. 

A cirurgia é único tratamento com potencial de cura no tratamento do câncer gástrico. Segundo Yu AT et al., a cirurgia aberta ainda é o padrão-ouro no tratamento de câncer gástrico avançado, mas já existem evidências com bons resultados por meio de cirurgia minimamente invasiva. Em relação a essa última técnica, os estudos revelam segurança na realização da gastrectomia por videolaparoscopia e não viram diferença na sobrevida em 5 anos entre gastrectomia por videolaparoscopia ou aberta. Entretanto, Yu AT et al. cita que seria aconselhável cirurgia aberta quando houver grande volume tumoral, invasão de órgãos adjacentes e acometimento linfonodal expressivo. 

Um fator crucial no tratamento cirúrgico do câncer é a linfadnectomia. No câncer gástrico existe um número mínimo de linfonodos preconizados para ser considerado uma cirurgia adequada, que corresponde a 16. Há padrões diferentes de linfadenectomia, sendo a D1 envolvendo ressecção apenas dos linfonodos perigástricos e a linfadenectomia D2, que envolve também linfonodos ao longo do tronco celíaco, artéria gástrica esquerda, artéria hepática e artéria esplênica. Uma linfadenectomia intermediária seria a linfadenectomia a D1+. Recomendamos a realização de gastrectomia a D2 sempre que possível. 

Considerar uma margem de segurança é outro fator extremamente importante e determinante na cirurgia para o câncer gástrico. Yu AT et al. sugere margem cirúrgica proximal de 4 a 6 cm e cita que a gastrectomia total não deve ser realizada para casos de adenocarcinomas do tipo intestinal de Lauren quando margens de 4 a 6 cm puderem ser alcançada, pois os resultados são semelhantes. Entretanto, o autor considera a realização de gastrectomia total para tumores do tipo histológico difuso de Lauren, com mutação CDH1 ou na presença de linite plástica. 

 

Conclusão 

A cirurgia do câncer gástrico é um processo complexo e que precisa de treinamento e conhecimento adequado da anatomia, das modalidades envolvidas no tratamento e da técnica cirúrgica. A ressecção de uma peça cirúrgica com margens comprometidas ou sem margens corretas, sem linfadenectomia adequada, sem uma abordagem multidisciplinar é consideravelmente prejudicial ao paciente e decisiva no desfecho. Por outro lado, a decisão do melhor tratamento a ser oferecido, como laparoscopia diagnóstica antes, avaliação da indicação de quimioterapia perioperatória e cirurgia com técnica correta são fatores que contam muito para o aumento da expectativa de vida e melhores resultados.