Diretrizes europeias sobre profilaxia para tromboembolismo venoso no trauma

A profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV) tem importância reconhecida dado à grande morbidade e mortalidade que esse evento pode causar.  

Em 2018, foram publicada as diretrizes europeias de profilaxia para TEV. A primeira atualização foi publicada em 2024 e contou com a participação de mais 12 sociedades, incluído anestesiologia, cirurgia torácica, urológica, dentre outras. A publicação é dividida em capítulos relacionando as diversas áreas.  

Neste presente artigo, abordaremos as diretrizes do capítulo 11, que se referem à profilaxia para TEV no trauma. 

 

Metodologia 

A primeira atualização das diretrizes europeias de profilaxia para TEV realizou uma busca por novos artigos e meta-analíses, sendo inicialmente levantados 16.068 artigos, dos quais, após análise do título, 1.406 foram selecionados para leitura do resumo. Dentre esses, 803 artigos foram selecionados para leitura na íntegra e, finalmente, foram incluídos 472 artigos para a elaboração das diretrizes. 

 

Recomendações 

A profilaxia adequada do paciente com trauma grave é desafiadora devido à complexidade dos mecanismos envolvidos nesses quadros. É esperado que um fenotipo de hipercoabulabilidade se desenvolva dentro de 24-48 horas após traumas graves. Mesmo com administração de heparina de baixo peso molecular (HBPM), cerca de até 18% dos pacientes gravemente feridos desenvolverão trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP).  

Existem estudos investigando a associação de fatores relacionados à coagulação e ajuste de dose de heparina, mas ainda não existe um método eficaz para isso. 

Um estudo conduzido por Hamidi et al. comparou pacientes vítimas de traumatismo pélvico isolado em dois grupos, sendo um composto por 284 pacientes que receberam profilaxia com anticoagulantes orais (ACO) versus 568 pacientes recebendo HBPM. O grupo ACO apresentou taxas de TVP muito menores em relação ao grupo HBPM (1,8 vs. 6,9%).  

O mesmo estudo também comparou ACO e HBPM em pacientes com lesões espinhais tratados cirurgicamente e identificou menores taxas de TVP no grupo ACO em relação à HBPM (1,8% vs 7,2%) e também de embolia (0,3% vs 12,1%).  

As diretrizes europeias sugerem o uso de ACO como alternativa a HBPM na profilaxia para TEV. 

Assim, três grandes estudos avaliaram 93.987 pacientes idosos com trauma e, comparando resultados entre HBPM e heparina não fracionada (HNF), identificou-se que a HBPM apresentou menores taxas de TVP (1,7% vs 2,1%) e de embolia pulmonar (0,6% vs 1,0%). Outros estudos também avaliaram a superioridade da HBPM em relação à HNF e a recomendação europeia foi o uso de HBPM em vez da HNF em trauma grave. 

Em relação ao tempo de profilaxia, estudos mostraram que a taxa de TEV é menor quando a profilaxia é iniciada entre 24-48 horas em relação ao início tardio, após 48 horas, e a recomendação do protocolo europeu é o início precoce (menos de 24 horas) após trauma grave sem lesão cerebral e sem hemorragia ativa. Pacientes com lesões contusas de vísceras sólidas em tratamento não operatório (TMO) podem se beneficiar de um atraso de 48 horas quando apresentarem risco de sangramento tardio. 

As recomendações em casos de traumatismo cranioencefálico (TCE) e traumatismo raqui-medular (TRM) variam de acordo com o quadro. Em pacientes com TCE sem cirurgia e sem sinais de hemorragia intracraniana após tomografia (TC), 24 horas pós-trauma, é HBPM dentro de 48 horas e, nos pacientes com risco de sangramento, adiar a profilaxia até segurança em relação à hemorragia.  

Se houver contraindicação à profilaxia medicamentosa, recomenda-se compressão pneumática intermitente (CPI). Para pacientes com TRM a recomendação é profilaxia farmacológica em 48 horas do trauma com duração de três a seis meses se déficit neurológico. É sugerido associar CPI à profilaxia farmacológica em pacientes com déficit motor. 

 

Conclusão 

Devido à falta de evidências nos estudos, as diretrizes europeias não recomendam filtro de veia cava de rotina para profilaxia nos traumas. 

 

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