O papel da radiologia no diagnóstico das perfurações do trato gastrointestinal

A perfuração do trato gastrointestinal (TGI) tem consequências graves se não for tratada em tempo hábil, seja ela espontânea, causada por alguma morbidade prévia, corpo estranho ou pós-operatória. O reconhecimento de sintomas clínicos aliados a ferramentas diagnósticas direciona o diagnóstico e a instituição de tratamento adequado. 

A radiologia tem um amplo arsenal de exames que podem auxiliar no diagnóstico de perfurações do TGI, desde o simples raio X até exames mais complexos como a tomografia computadorizada (TC). É importante para o médico assistente e o radiologista saberem indicar o exame correto, bem como a necessidade e o tipo de contraste mais adequada em cada caso.  

 

Do raio X à tomografia 

A radiografia simples é um exame comum, barato e que pode ser útil no diagnóstico das perfurações do TGI. Entretanto, nem sempre é possível excluir a presença de pneumoperitônio através desse exame, pois esse exame tem um valor preditivo negativo baixo. 

Em alguns casos, o ultrassom pode ser usado com bons resultados, especialmente em gestante e crianças, onde é o exame inicial de escolha pela ausência de radiação.   

Apesar de mais caro e mais radiotativo, a tomografia de abdome é, sem dúvida, o exame mais sensível na avaliação de casos suspeitos de perfuração do TGI. É um exame com grande acurácia para detectar ar extraluminal e auxiliar na localização da perfuração. 

Exames contrastados, seja por raio X ou tomografias, têm um papel importante na identificação e localização das perfurações do TGI. Em suspeita de fístulas do trato gastrointestinal alto, por exemplo, o contraste via oral é preciso para identificar fístulas anastomóticas (esofagogástrica, gastroenteral, esôfago jejunal). 

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Perfurações do TGI e exames  

Diante da suspeita de perfuração esofágica espontânea, a síndrome de Boerhaave, o exame de escolha é a TC de tórax. Esse exame pode tanto confirmar o diagnóstico de Boerhaave quanto auxiliar na exclusão de outras causas de dor torácica aguda como pneumonia, pneumotórax, dissecção de aorta, dentre outros. A presença de gás extraluminal e o extravasamento de contraste oral são indicativos da perfuração esofágica. 

A presença de ar na cavidade abdominal após cirurgia levanta algumas dúvidas. Segundo Lee et al., o pneumoperitônio residual deve ser absorvido até o 7º dia pós-operatótio (DPO), sendo a duração média 6,9 ±± 2,4 dias. Melemeni et al. retalam que nas videolaparoscopias o ar na cavidade é absorvido em até 3 dias em 81% dos pacientes. Diante de sintomas relacionados associados à presença de pneumoperitônio após 7º DPO, as chances de fístulas são bem grandes. 

O extravasamento de contraste oral ou enteral em uma série de imagens na radiografia ou TC confirmam o diagnóstico de fístula anastomótica e permitem a sua localização. Em alguns casos o exame de imagem também auxilia no tratamento, como para guiar drenagem de coleções por ultrassonografia ou TC.  

Úlceras gástricas ou duodenais perfuradas podem ser diagnosticadas tanto com radiografia simples quanto TC, que tem sensibilidade e especificidade bem maior. Uma curiosidade nesse assunto é que, na radiografia simples, quantidades menores que 1 ml de ar dificilmente serão diagnosticadas. A sensibilidade do raio X para identificar pneumoperitônio é estimada em 50-70% e, da TC, em 82-90%. 

Perfurações intestinais são menos comuns é mais encontradas nos cólons. Dentre as principais causas destacam-se neoplasias, diverticulite aguda complicada, trauma e isquemia mesentérica. Os achados de imagem incluem pneumoperitônio, descontinuidade da parede intestinal, presença de conteúdo fecal ou corpos estranhos na cavidade abdominal. 

 

Conclusão 

O conhecimento de alguns conceitos-chave da radiologia não é exclusivo do radiologista e deve também ser dominados por outras áreas envolvidas no cuidado ao paciente, especialmente os cirurgiões. Além disso, sempre ao se solicitar exames de imagem, é fundamental detalhar o quadro do paciente e a causa patológica a ser investigada.

 

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