Diagnóstico e manejo de isquemia mesentérica aguda

Diversos fatores influenciam no hipofluxo das alças intestinais, podendo ocasionar sofrimento e necrose, fenômeno denominado de Isquemia Mesentérica Aguda (IMA). Sua etiopatogenia pode estar relacionada a fenômenos oclusivos de origem arterial, venosa ou ainda por causas não oclusivas. O diagnóstico precoce dessa patologia impacta diretamente no prognóstico do paciente, por isso é essencial o domínio do tema para reconhecimento e manejo efetivo da IMA.  

 

Diagnóstico  

A identificação precoce de IMA demanda alto grau de suspeição pelos vários mecanismos que podem desencadeá-la, além de achados clínicos e laboratoriais frequentemente inespecíficos. Seu diagnóstico em admissões hospitalares ocorre em 0,04-0,07% dos adultos, sendo mais comumente subdiagnosticada quando causada por mecanismos não isquêmicos.  

A presença dos seguintes achados de ser pesquisada: dor abdominal intensa e não compatível com exame físico, ausência de outros diagnósticos possíveis para abdome agudo, doenças cardiovasculares concomitantes como fibrilação atrial (oclusão arterial), tromboembolismo venoso prévio (oclusão venosa) ou pacientes críticos com histórico de choque (causas não oclusivas).  

Os achados laboratoriais como lactato sérico elevado podem auxiliar no diagnóstico, porém níveis normais do mesmo não excluem IMA.  

Em relação à idade, embora ocorra mais frequentemente em pacientes > 70 anos, não se deve afastar diagnóstico em pacientes de outras faixas etárias, caso tenha os fatores de risco acima mencionados.  

Se suspeita, indica-se a realização de angiotomografia computadorizada bifásica, não devendo ser retardada por alteração da função renal, já que esta identifica oclusões do sistema vascular mesentérico, informação que possibilitará sua revascularização precoce. Mesmo em causas não oclusivas a angio-TC pode fornecer informações relevantes em relação à viabilidade das alças intestinais, o que guiará condutas como indicação de abordagem cirúrgica.  

 

1. Tratamento  

O objetivo primário é restaurar a perfusão intestinal, evitando a ocorrência de danos irreversíveis. Em todos os pacientes deve-se buscar corrigir hipovolemia e otimizar função cardíaca objetivando minimizar vasoconstrição periférica. Adicionalmente, deve-se suspender a ingesta alimentar via oral ou enteral para reduzir a demanda metabólica local. 

A revascularização imediata da artéria mesentérica superior (AMS) deve ser prioritária caso diagnóstico de oclusão arterial. Em pacientes estáveis e sem sinais de peritonite pode-se indicar como terapia inicial abordagens como angioplastia com associação de stents em oclusões proximais trombóticas, embolectomia por aspiração em oclusões embólicas da AMS e trombólise com possível associação de terapia endovascular. Em causas embólicas deve-se acrescentar também anticoagulação plena, já nas trombóticas está indicada anti-agregação e uso de estatinas.  

Em oclusões venosas o tratamento é preferencialmente conservador. A anticoagulação plena é a terapia primária nesses casos. O uso de antibioticoterapia é indicado em pacientes com peritonite que serão submetidos à ressecção de alças intestinais.  

Em causas não oclusivas o uso de vasodilatadores tem mostrado potencial benefício. Avaliação clínica sequencial rigorosa associada a parâmetros como lactato sérico, pressão intra-abdominal e sinais de disfunção orgânica devem nortear a indicação de intervenção cirúrgica nesses pacientes.  

Laparotomia com ressecção de alças intestinais é indicada em casos de necrose transmural. Pode ser identificada por achados radiológicos (pneumoperitônio, pneumatose intestinal ou ausência de realce mural) ou clínicos (instabilidade, alteração de lactato ou síndrome compartimental abdominal). Caso a magnitude da necrose não esteja bem delimitada na primeira abordagem, deve-se optar por um second look com fechamento tardio da cavidade abdominal para avaliar necessidade de ressecções intestinais subsequentes.  

 

O que levar para casa 

Na IMA, tempo significa intestino viável, por isso é importante ter alto grau de suspeição em pacientes com fatores de risco ou história clínica compatível. A realização da angio-TC abdominal fornece informações relevantes e auxilia na definição da abordagem terapêutica inicial, diferenciando causas oclusivas das não oclusivas. Além do diagnóstico, é fundamental realizar ajuste volêmico, otimizar a função cardíaca e reavaliar rigorosamente a evolução clínica do paciente, identificando sinais que indiquem intervenção cirúrgica.