Fatores associados à reabordagem cirúrgica em traumatismos hemorrágicos

Cirurgias para controle da hemorragia em grandes traumas são sempre desafiadoras. Há que se pesar o menor tempo possível com a maior eficácia no controle do sangramento.  

Nesse cenário, cirurgias de controle de danos, em que se prioriza o controle hemorrágico e de causas emergentes antes que se instale a tríade letal – coagulopatia, acidose metabólica e hipotermia – são um grande aliado. Após essa primeira abordagem, o paciente é encaminhado ao CTI e nova cirurgia é realizada em cerca de 24/48 horas, após esforços para estabilização dos pacientes.  

Entretanto, mesmo em cirurgias definitivas em grandes traumas, existe chances do paciente voltar a sangrar e necessitar de reabordagem de urgência. Isso piora o quadro do paciente, aumentando as chances de desfechos desfavoráveis. A identificação de fatores associados ao retorno ao bloco cirúrgico de urgência e esforços para minimizá-los são importantes para melhorar os prognósticos dos pacientes vítimas de traumas graves. 

 

Metodologia 

Um estudo retrospectivo americano avaliou casos de traumas hemorrágicos admitidos em centro de referência de trauma entre 2017 a 2022. Foram pacientes com hemorragia significativa, definida com necessidade de protocolo de hemotransfusão maciça e encaminhados diretamente ao bloco cirúrgico para controle do sangramento. 

 

Avaliações e Resultados 

Dos 225 pacientes incluídos no estudo, 20% (46 pacientes) necessitaram de reabordagem cirúrgica de urgência. Foi identificado que esse grupo apresentou um índice de trauma, definido pelo Injury Severity Score (ISS), maior do que o grupo que não precisou de reabordaem, com lesões abdominais mais graves (3,3 ± 1,5 vs. 2,4 ± 1,8, p = 0,001), mas sem diferenças nas outras regiões do corpo.  

O número de laparotomias foi maior nos pacientes que necessitaram de reabordagem (91% vs. 77%, p = 0,03), mas nas outras vias cirúrgicas como esternotomias, toracotomias ou reparos vasculares não foi significativo. Foi verificado também que o grupo submetido à nova cirurgia de urgência apresentou maior taxa de cirurgia para controle de danos (78% vs. 45%, p < 0,001). 

Analisando as infusões endovenosas, houve semelhança no volume de cristaloides recebidos e no volume global de hemotransfusão. Entretanto, o grupo que foi encaminhado para nova cirurgia de urgência recebeu mais concentrado de hemácias (11,5 ± 10,6 vs. 7,8 ± 7,5, p = 0,006) e de plasma (9,6 ± 8,3 vs. 6,5 ± 6,6, p = 0,01). Esse grupo também recebeu maiores doses de cálcio (2,9 ± 3,0 vs. 1,9 ± 1,5,p = 0,002), bicarbonato e (72% vs. 50%,p = 0,008) e aminas vasoativas (28% vs. 13%, p = 0,03). 

Em relação à mortalidade, o estudo não encontrou diferença significativa, mas a taxa de permanência em unidade de terapia intensiva (UTI) foi maior no grupo que necessitou de reabordagem (19 ± 15 vs. 11 ± 10,p = 0,002), bem como a permanência hospitalar (31 ± 30 vs. 19 ± 17, p = 0,008) e necessidade de ventilação mecânica (12 ± 13 vs. 7 ± 9, p = 0,01). As complicações operatórias também foram maiores no grupo da reabordagem (56% vs. 21%,p = 0,0002). 

Importante ressaltar que, nesse estudo, apesar do principal motivo de reabordagem ter sido o sangramento (65%), outras causas também necessitaram de nova cirurgia como síndrome compartimental (7%), sepse intra-abdominal (20%) e complicações relacionadas à ferida operatória (9%). 

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Possíveis soluções 

Dentre os principais fatores de risco relacionados à reabordagem cirúrgica, o estudo conduzido por Wilsom KM et al. identificou a transfusão maciça de hemoderivados, cristaloides, coagulopatia e cirurgia de controle de danos nos pacientes vítimas de traumas hemorrágicos.  

Considerando a tríade letal, foi proposto que mecanismos que possam ajudar a tratar precocemente a coagulopatia, como uso de tromboelastrogramas, que aumentam a precisão nos mecanismos de coagulação que estão afetados, podem ser ferramenta útil no controle do sangramento. A coagulopatia não corrigida foi considerada o principal fator para reabordagem cirúrgica. 

Outro fator importante é o uso de cristaloide, que deve ser ter sua administração limitada nos traumas hemorrágicos (literatura sugere, nos traumas com choque, 1.000 ml para adulto ou 20ml/kg em crianças ou pacientes com menos de 40kg) e deve-se priorizar a transfusão precoce de hemoderivados. 

 

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