Ressuscitação volêmica no trauma: Qual a medida certa?

O trauma é um problema grave e corresponde à principal causa de morte em adultos jovens no mundo. Trata-se de uma morbidade grave, mas potencialmente evitável. Nos casos com óbito, a principal causa desse desfecho é a hemorragia. 

No combate à instabilidade e outras repercussões causadas pela hemorragia, uma das primeiras medidas a serem instituídas é a infusão de cristaloides, muitas vezes antes mesmo do controle do foco hemorrágico.  

Entretanto, a infusão de cristaloide vem sendo cada vez mais limitada e efeitos deletérios da infusão excessiva como coagulopatia, síndrome compartimental, problemas pulmonares, acidose metabólica, dentre outros vêm sendo cada vez mais debatidos.  

Nesse sentido, analisamos um estudo israelense, publicado este ano (2024) no American Journal of Emergency Medicine que fez um levantamento de pacientes politraumatizados atendidos em vários hospitais de trauma em Israel. 

 

Metodologia 

O estudo corresponde à coorte retrospectiva, que avaliou pacientes admitidos entre janeiro de 2013 a dezembro de 2022. Ao todo, foram englobados 10.707 pacientes. Foi avaliado a sobrevida associada à infusão total de cristaloide no atendimento inicial ao trauma. 

 

Discussão e Resultados 

O estudo conduzido por Goldman S et al. avaliou um número expressivo de pacientes dentre os quais a principal causa foi acidentes automobilísticos, que correspondeu a 40,4% dos pacientes. Em seguida, as outras mais relevantes foram quedas (34,1%) e traumas penetrantes (18,6%). 

Goldman S et al. identificaram a infusão inicial de mais de 2.000ml de cristaloide como fator de risco independente para mortalidade. Os resultados encontrados envolveram uma taxa de mortalidade geral de 5,5% para pacientes que não receberam soro.  

Os pacientes em que foram administrado ressuscitação com cristaloide foram divididos em categorias e as taxas de mortalidade foram de 8,7% para os que receberam de 1 a 499ml; 10,1% para aqueles que receberam 500-999ml; 8,0% para os que receberam entre 1000-1499ml; 9,9% para infusão entre 1500-1999ml; 15,8% para os que receberam entre 2000-2499ml; e 19,2% para infusões acima de 2500ml.  

O índice de admissão em unidades de terapia intensiva também foi maior nos pacientes que receberam grandes quantidades de cristaloide, chegando a 73,7% para os que receberam volumes maiores do que 2500ml. 

Entretanto, a administração inicial de cristaloides com cautela apresentou resultados superiores, como demonstrado no estudo conduzido por Goldman S et al.  

Os autores identificaram que infusão inicial de volumes entre 1000 a 1500ml foi relacionada com a redução da mortalidade comparada a pacientes que não receberam cristaloide (OR 0,82, IC de 95% 0,65–1,02,p = 0,08).  

Veja mais: Quais fatores são preditivos de desfecho na cirurgia abdominal do trauma?  – Portal Afya

Outros parâmetros independentes que contribuíram para mortalidade foram idade avançada, pacientes do sexo masculino, níveis pressóricos baixos à admissão e traumas graves, com índices de trauma como o Injury Severe Score (ISS) elevado. 

Um ponto importante do estudo foi a constatação que administração de grandes volumes de cristaloide na ressuscitação em pacientes vítimas de politrauma é prejudicial.  

Esses achados estão em consonância com a tendência atual do uso racional de cristaloide e a “hipotensão permissiva” que preconiza níveis pressóricos pouco mais baixos do que os normais como estratégia para melhorar os resultados em traumas hemorrágicos.  

Além disso, em pacientes em que houve cessação do sangramento, com níveis pressóricos pouco mais baixo do que o normal, a administração de soro associada a restabelecimento da pressão normal pode determinar o ressangramento. 

A correlação de aumento da morbidade com níveis iniciais de cristaloide acima de 2.000ml pode ser estatisticamente correlacionada por Goldaman et al.. Grandes volumes de cristaloides podem causar danos como coagulopatia, acidose metabólica, síndrome compartimental, problemas cardiovasculares e respiratórios. 

 

Para levar para casa 

A administração de grandes volumes de cristaloides tende a ser limitada devido aos danos que pode causar, com limiar sugerido de 2.000ml em pacientes vítimas de traumas hemorrágicos. Isso não quer dizer que os cristaloides devam ser evitados. O uso racional de cristaloides, aliados a outras estratégias como uso do ácido tranexâmico e hemotransfusão precoce são bem-vindos nos traumas hemorrágicos.  

Ressalta-se que essas estratégias, especialmente a hipotensão permissiva, não se aplicam a pacientes com TCE moderado e grave, uma vez que, nesses casos, a manutenção da pressão arterial média mais elevada é essencial para manter a pressão de perfusão cerebral adequada. 

 

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