Uso de betabloqueadores reduzem eventos em cirurgias não cardíacas? 

Cirurgias não cardíacas são cada vez mais realizadas no mundo e eventos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE) ocorrem em até 3% dos pacientes. Esses eventos são definidos como os que ocorrem em até 30 dias após o procedimento e englobam infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquêmico transitório (AIT), arritmias, insuficiência cardíaca (IC), parada cardiorrespiratória (PCR) e morte cardiovascular. Assim, a avaliação e manejo perioperatórios são de grande importância e o uso de betabloqueadores (BB) nesse contexto já foi avaliado. As diretrizes mais recentes dizem que os BB podem auxiliar na redução da ocorrência de eventos, principalmente do IAM. Porém, esse benefício ocorre às custas de aumento do risco de bradicardia e hipotensão. 

Estudos de revisão prévios foram feitos com base em estudos pequenos, com pouco poder estatístico. Recentemente foi feita uma nova revisão sistemática e metanálise, que incluiu estudos maiores e mais recentes, com objetivo de avaliar o uso de betabloqueadores em relação a mortalidade e ocorrência de IAM e AVC em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo de revisão sistemática e metanálise que incluiu ensaios clínicos controlados e randomizados, estudos de coorte e caso-controle com pacientes de 18 anos ou mais submetidos a cirurgia não cardíaca publicados até maio de 2024. Os estudos compararam BB com placebo ou tratamento padrão e os desfechos incluídos foram mortalidade, AVC e IAM. Bradicardia e hipotensão também foram avaliadas. 

Resultados 

Foram incluídos 28 artigos, sendo a maior parte (25%) dos Estados Unidos e o restante distribuído entre 8 países. O tamanho total da amostra foi de 1.342.430 pacientes, com idade entre 32 e 74 anos. Vários estudos tinham coortes bastante grandes, o que possibilita a generalização dos resultados. 

Metade dos estudos relataram redução de mortalidade com uso de BB, 7% mostraram aumento de mortalidade, 25% tiveram resultado neutro e o restante não relatou esse desfecho. Redução de IAM ocorreu em 30% dos estudos, as custas de aumento de hipotensão, bradicardia e AVC em 40% deles. Todos os estudos eram de boa qualidade, com a maior parte tendo risco de viés, sendo este risco alto em 37,5%. 

Ao se analisar a mortalidade na forma de metanálise, houve tendência de redução com uso de BB, porém sem diferença estatística (RR 0,62; IC95% 0,38-1,01; p = 0,05). 

Houve associação do uso de BB com ocorrência de AVC (RR 1,42; IC95% 1,03-1,97, p = 0,03), com diferença na análise de subgrupos, a depender do ano e do tipo de cirurgia, tipo de medicação, história de IC e uso prévio do BB, com metoprolol tendo risco maior que os outros. 

Em relação a IAM não houve diferença estatística, com RR 0,82; IC 95% 0,53-1,28, p =0,36. Houve diferença na análise de subgrupos, com os ensaios clínicos randomizados mostrando efeito protetor e estudos de coorte sem diferença estatística, com tendência a risco aumentado. O metoprolol parece ter reduzido mais o risco que outros BB. 

Além disso, houve associação significativa de BB com hipotensão e bradicardia. 

Comentários e conclusão: betabloqueadores em cirurgias não cardíacas

Esta metanálise teve como objetivo avaliar a eficácia e segurança do BB em cirurgias não cardíacas, com foco em redução de mortalidade, AVC, IAM e a ocorrência dos eventos adversos hipotensão e bradicardia. 

Os resultados mostraram aumento do risco de AVC, provavelmente por conta da inclusão do estudo POISE, que administrava BB no perioperatório, conduta atualmente não mais realizada. Já a ocorrência de IAM não teve diferença entre os grupos e contrasta com as recomendações atuais que sugerem que o BB reduz IAM perioperatório. Porém, ao se analisar os subgrupos, ensaios clínicos randomizados sugerem benefício e coortes sugerem ausência de diferença, o que pode ter ocorrido por conta de fatores confundidores. 

Hipotensão e bradicardia também ocorreram mais no grupo que usou BB, o que gera uma preocupação. Porém, é necessário cuidado na interpretação desses resultados, já que o subgrupo com bradicardia era muito heterogêneo e parece ter sido mais prevalente no grupo com doença cardíaca estabelecida. 

Os estudos incluídos nesta análise eram muito heterogêneos, tanto em relação ao desenho, quanto a tamanho da amostra, características da população e prescrição dos BB, o que limita a análise global dos resultados. 

Assim, esses resultados sugerem que a decisão da utilização de betabloqueadores no perioperatório deve ser individualizada e reforça a necessidade de futuros ensaios clínicos em diferentes populações, como as de pacientes com FA ou IC.