Risco cardiovascular perioperatório exige decisão seletiva

O 81º Congresso Brasileiro de Cardiologia reuniu especialistas no Rio de Janeiro, de 8 a 10 de outubro, para discutir o risco cardiovascular perioperatório. Na sessão sobre perioperatório, o debate abordou avaliação pré-operatória, troponina pós-operatória e decisões orientadas pela possibilidade de melhorar desfechos.

Avaliação pré-operatória orienta condutas e exames

A avaliação pré-operatória deve sempre considerar estabilidade clínica, função ventricular, capacidade funcional, comorbidades e porte da cirurgia. 

A presença de doença coronariana crônica e estável, isoladamente, não transforma necessariamente o paciente em candidato a alto risco nem inviabiliza a cirurgia. ⁠É necessário distinguir doença estável de síndrome coronariana aguda, instabilidade clínica, alterações funcionais relevantes ou outras condições cardiovasculares que exigem prioridade.

A avaliação pré-operatória deve responder se determinado exame ou intervenção terá capacidade de alterar a conduta, e não apenas confirmar a existência de doença coronariana.

Exames e revascularização antes da cirurgia

• ⁠  ⁠As diretrizes apresentadas reservam exames invasivos e angiografia pré-operatória para situações selecionadas, sobretudo quando existe instabilidade ou quando o resultado poderá modificar o tratamento.
• ⁠  ⁠Testes em cascata podem atrasar cirurgias sensíveis ao tempo sem oferecer benefício proporcional, além de acrescentarem custos, riscos e possíveis complicações.
• ⁠  ⁠A revascularização deve ser indicada principalmente quando houver uma indicação clínica independente da cirurgia, como ocorre no contexto de síndrome coronariana aguda.
• ⁠  ⁠A revascularização profilática antes de procedimentos não demonstrou redução consistente da mortalidade e, por isso, não deve ser utilizada como resposta automática à presença de doença coronariana.
• ⁠  ⁠A tendência descrita nas referências brasileiras de 2024 e americanas recentes é de menor intervenção pré-operatória, maior monitorização e preservação do cronograma cirúrgico quando possível.

Saiba mais: Avaliação perioperatória de cirurgias não cardíacas: nova diretriz brasileira 

Quando monitorar troponina pós-operatória?

A troponina pós-operatória pode aumentar mesmo sem sintomas típicos ou alterações evidentes no eletrocardiograma. O relato na sessão menciona elevação em, aproximadamente, 20% dos pacientes após cirurgia não cardíaca, conforme a população e a definição utilizadas.

Essa alteração apresentou associação com maior mortalidade em 30 dias, sem estabelecer causalidade. A discussão favoreceu dosagem basal e acompanhamento entre o primeiro e o terceiro dia nos pacientes selecionados, seguidos de avaliação clínica estruturada.

Saiba mais: Nova diretriz avaliação pré-operatória AHA 

Artroplastia de quadril e joelho: quem merece mais atenção?

Uma das apresentações comparou as recomendações de diferentes sociedades para a dosagem de troponina em pacientes submetidos à artroplastia de quadril e joelho.

Principais diferenças entre as diretrizes:

• ⁠  ⁠AHA/ACC 2024: considera razoável a dosagem de troponina em pacientes com doença cardiovascular conhecida, idade igual ou superior a 65 anos ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular, quando submetidos a procedimentos de risco elevado.
• ⁠  ⁠ESC 2022: recomenda uma estratégia mais sistemática de vigilância com troponina em pacientes selecionados, particularmente aqueles com idade igual ou superior a 65 anos ou fatores de risco cardiovascular submetidos a cirurgias de risco intermediário ou elevado.
• ⁠  ⁠Diretriz brasileira de 2024: também contempla a vigilância perioperatória com troponina em pacientes de maior risco, considerando as características clínicas e o porte cirúrgico.

A apresentação destacou que as diretrizes não são completamente uniformes quanto à população que deve ser monitorizada, embora exista convergência na necessidade de identificar precocemente lesão miocárdica em pacientes de maior risco.

A dosagem pré-operatória pode ajudar a diferenciar elevações crônicas de alterações agudas relacionadas ao procedimento, enquanto as medidas pós-operatórias permitem reconhecer lesão miocárdica que frequentemente passaria despercebida pela ausência de sintomas.

Mensagem final

O manejo cardiovascular perioperatório está caminhando para uma abordagem mais individualizada, na qual o objetivo não é realizar o maior número possível de exames, mas identificar quais pacientes realmente se beneficiam de intervenções e vigilância intensificada.

A comparação entre as recomendações americanas, europeias e brasileiras reforça a importância da monitorização seletiva de troponina em pacientes de maior risco, especialmente após procedimentos de porte intermediário ou elevado.

O desafio permanece em transformar a identificação de lesão miocárdica pós-operatória em estratégias terapêuticas capazes de reduzir eventos cardiovasculares e mortalidade, sem aumentar desnecessariamente o risco hemorrágico ou comprometer a recuperação cirúrgica.

Saiba mais: ACC e AHA orientam avaliação cardiovascular pré-operatória 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão da Equipe Afya.