A avaliação cardiovascular pré-operatória em adultos submetidos à cirurgia não cardíaca deve seguir uma abordagem escalonada, orientada pelo risco do paciente, pelo risco do procedimento e pela capacidade funcional. A diretriz americana de avaliação pré-operatória de 2026 engloba desde a avaliação pré-operatória até o cuidado pós-operatório, incluindo as indicações de exames complementares cardiovasculares, terapias farmacológicas, monitorização e manejo de comorbidades.
A diretriz perioperatória mantém recomendações anteriores
A publicação de 2026 é uma atualização da diretriz perioperatória de 2024, com inclusão de novas evidências publicadas até março de 2026. Entretanto, a atualização representa mais um reforço das recomendações prévias, já que não houve grandes mudanças em relação ao manejo desses pacientes, com manutenção dos fluxogramas de avaliação.
O princípio central é evitar tanto a investigação insuficiente quanto o excesso de exames complementares. A avaliação pré-operatória deve definir se a cirurgia pode prosseguir com segurança ou se é necessária investigação adicional. Em alguns casos, antes da decisão final, pode ser necessária a avaliação de todas as equipes envolvidas para uma decisão compartilhada.
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Como deve ser feita a estratificação de risco?
Devem ser avaliados:
- Risco intrínseco do procedimento: alto, intermediário ou baixo. Depende das características do procedimento a ser realizado.
- Urgência do procedimento: emergência, urgência, tempo-sensível ou eletivo. Depende de quando o procedimento deverá ser realizado. Em casos de cirurgia de emergência, geralmente não há tempo para avaliação pré-operatória, diferentemente de uma cirurgia eletiva, que pode ser postergada caso haja necessidade de avaliação complementar.
- Risco do paciente segundo os escores de risco: baixo, intermediário ou alto. Os escores de risco mais utilizados são o RCRI e o AUB-HAS2, cada um com seis variáveis que valem um ponto cada, sendo bastante práticos para uso no dia a dia. A diretriz traz ainda outros escores, como o NSQIP e o Surgical Outcome Risk Tool. Não há um escore considerado superior aos demais, podendo ser utilizado aquele de preferência do médico.
- Presença de modificadores de risco: doença valvar, hipertensão pulmonar, doença cardíaca congênita, angioplastia ou revascularização miocárdica cirúrgica prévia, acidente vascular cerebral recente, presença de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis ou fragilidade.
- Capacidade funcional: < 4 METs ou DASI (Duke Activity Status Index) < 34 são considerados indicativos de baixa capacidade funcional. Nos procedimentos de risco elevado, a avaliação estruturada da capacidade funcional é considerada razoável para estratificar o risco de eventos cardiovasculares perioperatórios (classe 2a e nível B-NR).
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Quando solicitar exames complementares?
Os exames complementares pré-operatórios não devem ser realizados indiscriminadamente. Em pacientes com doença cardiovascular conhecida, idade de 65 anos ou mais, ou idade de 45 anos ou mais com sintomas sugestivos de doença cardiovascular, que serão submetidos a cirurgia de alto risco, pode-se considerar a dosagem de BNP ou NT-proBNP (classe 2a e nível B-NR) e troponina (classe 2b e nível B-NR) para complementar a avaliação do risco.
O ECG pré-operatório é realizado em pacientes com doença coronariana, arritmia significativa, doença arterial periférica, doença cerebrovascular, doença estrutural relevante ou sintomas cardiovasculares antes de cirurgias de alto risco. Em assintomáticos que serão submetidos a procedimentos de baixo risco, o ECG de rotina não é recomendado.
Os testes de estresse podem ser considerados quando o paciente apresenta alto risco pelos escores, será submetido a cirurgia de alto risco e tem capacidade funcional ruim ou desconhecida. Nesse contexto, também pode ser considerada a angiotomografia de coronárias. Em pacientes de baixo risco, com capacidade funcional adequada e sintomas estáveis, ou que serão submetidos a cirurgia de baixo risco, os testes de estresse e a angiotomografia de coronárias de rotina não são recomendados, pois não há benefício.
Como fazemos na prática
Se o paciente não tem doença cardíaca estabelecida nem fatores de risco para doença cardiovascular e está assintomático, pode prosseguir com a cirurgia proposta.
Caso apresente alguma das características acima, mas a cirurgia seja de emergência, deve prosseguir com a cirurgia proposta. Se a cirurgia for eletiva e o paciente estiver estável, deve ser avaliado pelos escores de risco citados e quanto à presença de modificadores de risco.
Caso o risco seja baixo e não haja nenhum modificador de risco, o paciente deve prosseguir com a cirurgia.
Caso o risco não seja baixo e não haja modificadores de risco, deve-se realizar eletrocardiograma e ajuste das medicações. Se o paciente tiver mais de 4 METs ou DASI > 34, deve prosseguir com a cirurgia proposta. Se a capacidade funcional for baixa e a realização de exames tiver impacto na decisão, devem ser dosados BNP ou NT-proBNP e troponina. Se os resultados forem normais, prossegue-se com a cirurgia; caso estejam alterados, deve-se realizar uma discussão com a equipe sobre o risco-benefício de uma avaliação adicional.
Se for decidido prosseguir com a avaliação cardíaca, realiza-se ecocardiograma e/ou testes de estresse ou angiotomografia de coronárias. Se os exames apresentarem achados de baixo risco, prossegue-se com a cirurgia. Se houver achados de alto risco, deve-se decidir entre cancelar a cirurgia, optar por tratamento alternativo não invasivo, instituir cuidados paliativos ou prosseguir com a cirurgia. Caso se opte por prosseguir, deve-se considerar, no pós-operatório, a dosagem seriada de troponina.
Caso o paciente apresente qualquer modificador de risco, independentemente do risco calculado pelos escores, deve-se realizar avaliação complementar com eletrocardiograma e ecocardiograma, se houver doença valvar, dispneia nova ou suspeita de disfunção ventricular, além de iniciar ou otimizar o tratamento para a doença cardíaca específica. Se o paciente tiver mais de 4 METs ou DASI > 34, deve prosseguir com a cirurgia proposta. Se a capacidade funcional for baixa e a realização de exames tiver impacto na decisão, devem ser dosados BNP ou NT-proBNP e troponina. Se os resultados forem normais, prossegue-se com a cirurgia; caso estejam alterados, deve-se realizar uma discussão com a equipe sobre o risco-benefício de uma avaliação adicional.
Se for decidido prosseguir com a avaliação cardíaca, realiza-se ecocardiograma e/ou testes de estresse ou angiotomografia de coronárias. Se os exames apresentarem achados de baixo risco, prossegue-se com a cirurgia. Se houver achados de alto risco, deve-se decidir entre cancelar a cirurgia, optar por tratamento alternativo não invasivo, instituir cuidados paliativos ou prosseguir com a cirurgia. Caso se opte por prosseguir, deve-se considerar, no pós-operatório, a dosagem seriada de troponina.
Terapia perioperatória exige ajustes antes da cirurgia
O manejo perioperatório também exige a revisão das medicações conforme o risco de hipotensão, sangramento ou trombose. Em relação às medicações específicas, as estatinas devem ser mantidas em quem já as utiliza (recomendação classe 1, nível B-NR). Quando há indicação pela história de doença aterosclerótica ou pelo risco cardiovascular estimado, a introdução é recomendada (classe 1, nível B-R).
Em pacientes em uso de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona para hipertensão que serão submetidos a cirurgia de risco elevado, a omissão da medicação 24 horas antes pode limitar a hipotensão intraoperatória. Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a manutenção da medicação é considerada razoável.
Os inibidores de SGLT2 devem ser suspensos por três a quatro dias antes da cirurgia, quando possível. Betabloqueadores devem ser mantidos; se houver nova indicação, podem ser iniciados, desde que com antecedência suficiente, geralmente superior a sete dias. Iniciar betabloqueador no dia da cirurgia sem necessidade imediata é classificado como prejudicial. Para anticoagulantes orais, realiza-se ponte com heparina nos pacientes com alto risco trombótico; na maioria dos pacientes que precisam interromper a anticoagulação, a ponte rotineira não é recomendada devido ao maior risco de sangramento. Pacientes em uso de anticoagulantes orais diretos não necessitam de ponte com heparina, apenas da suspensão da medicação.
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Se ocorrer MINS, o seguimento cardiovascular é indicado
Em pacientes de maior risco submetidos a cirurgia de risco elevado, pode ser razoável dosar troponina cardíaca em 24 e 48 horas para identificar lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS). O rastreamento rotineiro não é indicado após procedimentos de baixo risco, na ausência de sinais ou sintomas de isquemia.
Quando ocorre MINS, o seguimento ambulatorial para otimização dos fatores de risco cardiovasculares é considerado razoável. Além disso, a diretriz também considera a terapia antitrombótica, embora ainda haja incerteza quanto ao manejo ideal.
Caso ocorra infarto agudo do miocárdio, o tratamento deve ser realizado com cuidados especiais em relação ao risco de sangramento relacionado à cirurgia.
O que a diretriz reforça para a prática clínica
Para a prática, a avaliação cardiovascular pré-operatória deve selecionar quem realmente precisa de exames ou ajustes terapêuticos, evitando atrasos cirúrgicos decorrentes da realização de investigações sem indicação independente do contexto perioperatório.
A diretriz também aborda o manejo de pacientes com doenças cardíacas específicas e cirurgias específicas, como cirurgia bariátrica e transplantes renal e hepático.
Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.
Autoria
Isabela Abud Manta
Editora de Cardiologia da Afya. Médica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP), especialista em Clínica Médica pela mesma Instituição e em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). Pós graduação em Cardio-Oncologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Além da Afya, atua em consultório, hospitais públicos e privados e é instrutora da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein.
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